腰大肌脓肿：上尿路结石腔内手术罕见并发症2例

昨**梦

病例1：女，76岁，2007年8月24日因“发热并左腰腹痛3 h”急诊入院。入院后出现寒战高热，左肾叩痛。超声示左肾多发结石并积液，左输尿管结石。CT提示左肾及左输尿管上端结石、左肾积液并感染。经大剂量抗生素联合用药，体温降至正常。9月12日行左输尿管镜碎石术，术中因输尿管上段迂曲，入镜过程中斑马导丝头端曾数次穿透输尿管壁；术中将输尿管结石击碎，肾盂结石未处理，输尿管内留置双J管。术后出现反复高热，左腰持续胀痛，左肾叩痛明显。复查CT考虑左肾结石并肾积脓、左肾周感染。于9月20日行左肾探查，术中见左肾输尿管与腰大肌致密粘连。分离后见腰大肌2 cm×3 cm脓肿，内为稀薄脓液，予切开引流，同时行左肾盂切开取石术。术后复习CT片，见左腰大肌隐约可见小脓肿。术后脓液及尿液均培养出白色念珠菌，给予抗真菌治疗，体温渐恢复正常，于10月10日出院。

病例2：男，39岁，因“右肾铸型结石”于2008年11月1日入院。11月17日在全麻下行微创经皮肾碎石术，因结石质地坚硬，气压弹道碎石反复击打结石致肾盂穿孔，结石碎片游离至肾外，少量结石小碎片嵌入腰大肌内，用取石钳取出；及时中止手术后留置双J管和肾造瘘管回病房。术后第7天出现发热，经X线胸片、右肾超声、CT等多项检查未能明确发热原因，经多种抗生素联合用药仍未退热，再次到外院行多排螺旋CT肾脏增强扫描，发现右腰大肌肿胀，内有脓腔，确诊为腰大肌脓肿。应用大剂量亚胺培南治疗，脓肿吸收，退热出院。

讨论

在上尿路结石的治疗中，腔内碎石取石术占有重要地位。但是，手术可能出现某些并发症，有些并发症严重并可能危及生命。

目前尚未有输尿管镜取石术或经皮肾取石术并发腰大肌脓肿的报告，但国内有肾囊肿穿刺破裂致腰大肌巨大脓肿的报告和腹腔镜肾上腺手术后腹膜后脓肿报告，国外有腰背穿刺注药致腰大肌脓肿的报告。腰大肌为腹后壁深层的长梭形肌肉组织，与肾盂、输尿管等多个器官毗邻，一旦发生感染就有可能波及到腰大肌。

腰大肌脓肿治疗的关键在于尽早恰当的抗生素应用和及时的外科手术引流。继发性腰大肌脓肿的死亡率可达18.9%，延误或不恰当的治疗是死亡的主要原因。本作者所报告的2例病例虽历经多次波折及危险，经积极处理最终转危为安，尤其是病例2早期未能及时诊断，仅用抗生素治疗而愈实属幸运。但这也说明，继发性腰大肌脓肿早期发现，积极治疗预后良好。值得注意的是长期大量联合应用抗生素应警惕真菌感染的可能。

病例1在治疗过程中，尿液和腰大肌脓肿脓液的培养中均找到白色念珠菌，当引以为戒。熟练操作减少误伤是预防各类并发症的基本要素。本文所报告2例腰大肌脓肿均是刚开展输尿管镜取石术和经皮肾取石术不久所发生的，因经验不足致输尿管穿孔和肾盂破裂，最终形成腰大肌脓肿，教训深刻。

另外，精良的诊断设备对预防并发症的发生也有重要的作用，多排螺旋CT可准确了解输尿管结石大小及解剖关系，还可了解输尿管积水程度及是否迂曲，对选择手术方式有重要意义，对预防及诊断腰大肌脓肿也有重要意义。钬激光在粉碎坚硬结石及减少输尿管结石移位和机械损伤有明显的优势，对预防腰大肌脓肿有一定作用。总之，在微创泌尿外科技术迅猛发展的今天，对各类手术并发症的防止，仍是值得高度关注的问题。

（作者：张颖鄂．中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2015，9(1)：59-60）