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本帖最后由 sxk810 于 2016-1-1 08:16 编辑
患者男,46岁,已婚。
主诉:间歇性胸痛伴胸闷两年,加重一周。
现病史:患者自诉约两年前始无明显诱因出现右第六肋胸骨旁刺痛,胸闷,活动后出现加剧,因不很剧烈,未引起重视,但反复发作;一周前始右侧肋上两指右正中线交界处开始出现疼痛,呈持续性隐痛,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无皮肤发黄,近期无感冒发热史,因疼痛不自退,为求诊治,今来我院就诊,拟“胸痛待查”收入我科,患者发病来,精神可,饮食睡眠稍差,二便正常,体重无明显变化。
既往史:平素体健,无“肝炎、结核”病史及接触史。无外伤史,无手术史,无输血及献血史,否认食物及药物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫水接触史,无烟酒嗜好。预防接种史不详。
婚育史:已婚。育2子女,均体健,爱人体健。
家族史:家人近亲无特殊重大遗传性疾病史。
体 格 检 查
体温:36.4℃ 脉搏:70次/分 呼吸:20次/分 血压:90/60mmHg(平素血压均低)
神志清楚,发育正常,营养中等。步入病床,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点,无蜘蛛痣,全身体表浅表淋巴结未扪及肿大。头颅发育正常无畸形,眼睑无充血,角膜透明,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、口腔未及异常分泌物。乳突区无压痛,唇红润无紫绀,口咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,无抵抗,双甲状腺未及肿大,气管居中。胸廓发育正常,肋间隙无增宽,呼吸运动匀称,双侧语颤对称无增强或减弱,叩诊呈清音。双肺呼吸音清,双肺无明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5CM处,无抬举性搏动,无震颤,心浊音界不扩大,心音清,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,腹肌软,腹壁皮肤无压痛,静脉无曲张,肝脾肋下未及,Murphy'征(-)。全腹无压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛,输尿管行径无明显压痛点,肠鸣音正常。**及外生殖器未检。脊柱发育正常,无畸形侧弯,四肢无疼痛,无活动障碍,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查及辅助检查:心电图:见图,其他检查暂无。
讨论:1.可能的诊断及鉴别诊断;
2.须完善的检查及初步处理;
答案更新在10楼
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