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[主题活动] 基层病例讨论:胸痛一例

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发表于 2015-12-18 10:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 sxk810 于 2016-1-1 08:16 编辑

患者男,46岁,已婚。
主诉:间歇性胸痛伴胸闷两年,加重一周。
现病史:患者自诉约两年前始无明显诱因出现右第六肋胸骨旁刺痛,胸闷,活动后出现加剧,因不很剧烈,未引起重视,但反复发作;一周前始右侧肋上两指右正中线交界处开始出现疼痛,呈持续性隐痛,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无皮肤发黄,近期无感冒发热史,因疼痛不自退,为求诊治,今来我院就诊,拟“胸痛待查”收入我科,患者发病来,精神可,饮食睡眠稍差,二便正常,体重无明显变化。
既往史:平素体健,无“肝炎、结核”病史及接触史。无外伤史,无手术史,无输血及献血史,否认食物及药物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫水接触史,无烟酒嗜好。预防接种史不详。
婚育史:已婚。育2子女,均体健,爱人体健。
家族史:家人近亲无特殊重大遗传性疾病史。
            体    格    检    查
体温:36.4℃  脉搏:70次/分  呼吸:20次/分  血压:90/60mmHg(平素血压均低)
神志清楚,发育正常,营养中等。步入病床,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点,无蜘蛛,全身体表浅表淋巴结未扪及肿大。头颅发育正常无畸形,眼睑无充血,角膜透明,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、口腔未及异常分泌物。乳突区无压痛,唇红润无紫绀,口咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,无抵抗,双甲状腺未及肿大,气管居中。胸廓发育正常,肋间隙无增宽,呼吸运动匀称,双侧语颤对称无增强或减弱,叩诊呈清音。双肺呼吸音清,双肺无明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5CM处,无抬举性搏动,无震颤,心浊音界不扩大,心音清,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,腹肌软,腹壁皮肤无压痛,静脉无曲张,肝脾肋下未及,Murphy'征(-)。全腹无压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛,输尿管行径无明显压痛点,肠鸣音正常。**及外生殖器未检。脊柱发育正常,无畸形侧弯,四肢无疼痛,无活动障碍,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查及辅助检查:心电图:见图,其他检查暂无。
讨论:1.可能的诊断及鉴别诊断;
   2.须完善的检查及初步处理;

答案更新在10楼
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我不是名医 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2015-12-18 18:47 | 显示全部楼层
感谢楼主分享病例

首先我提几个建议:
1,你的主诉和现病史严重不符,主诉胸痛2年,现病史 3-4年!!!
2,既往史里面没有提与心血管疾病所致疼痛有关的慢性病,如高血压糖尿病冠心病等,这个对于疾病诊断和鉴别诊断是有意义的,再诊断学书上都说了,和疾病诊断/鉴别诊断有关的病史/既往史都要提及。
3,很多胸痛病例不重视烟酒病史的描述,阁下病史就提及了,很不错,赞,还是那句话,和疾病诊断、鉴别诊断有关的都应该提及。

病例分析:
   患者胸痛2年(或者说3-4年),反正是很长了,间歇性胸痛,其疼痛部位不符合冠心病疼痛,另外,长期的疼痛,如果是冠脉缺血,在急性加重(1周)的情况下,应该考虑不稳定性心绞痛或者心肌梗塞,统称ACS,我们来看依据够不够,胸痛不符合,心电图没有缺血表现,尤其是1周的恶化胸痛,肯定该有表现的,楼主没有提供肌钙蛋白,如果肌钙蛋白阴性,基本上可以排出ACS了,就算肌钙蛋白阳性,这个人的情况也不符合,需要动态随访~~
   总得来说,这个病人冠脉疾病所致疼痛的可能性太小。
   另外,我注意到两个词语,刺痛、隐痛,隐隐作痛往往是内脏性疼痛(特点:定位模糊、疼痛感没有躯体疼痛强),所以,结合疼痛的部位要考虑两个方面的疾病:1,波及胸膜的疾病引起的疼痛,如胸膜炎,胸模结核,CA等;2,腹部疾病,以肝、胃十二指肠、空肠疾病所致可能,肝脏首选;
   那么接下来的诊治就应该围绕这2个方面展开,就不一一赘述了。

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发表于 2015-12-19 08:52 | 显示全部楼层
胸膜疾病引起的疼痛可能性大,可以在这方面着重进行检查。

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  • sxk810+3谢谢参与讨论及发表不错的观点
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发表于 2015-12-19 09:12 | 显示全部楼层
希望大家见仁见智。患者为早已出院一年多的患者。提供此份病例是讨论胸痛的诊疗经验。其实放在心血管内科版主要是初诊查到其心电图异常。希望大家不要受此限制。名医版主指出的意见就很有见地。

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发表于 2015-12-19 10:43 | 显示全部楼层
这是一个胸痛的诊断问题,常见的有心肺、血管、腹部疾病、胸壁疾病、胸椎疾病等
具体到这个病人,首先要考虑的是肋间神经痛、肋软骨炎之类
看看胸壁有没有疱疹色素沉积
完善胸椎检查
必要时要排除冠心病,有些冠心病病人症状不典型

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发表于 2015-12-19 11:41 | 显示全部楼层
sxk810 发表于 2015-12-19 09:12
希望大家见仁见智。患者为早已出院一年多的患者。提供此份病例是讨论胸痛的诊疗经验。其实放在心血管内科版 ...

感谢你选择新内板发帖,还望你在此后一段时间关注你的帖子,讨论结束过后宣布答案,这样讨论会更有意义,谢谢你的精彩病历
发表于 2015-12-19 20:06 | 显示全部楼层
很好的病例,很精彩的讨论,楼主和版主都辛苦了,感谢楼主和版主的教学,希望这样的学习计划多一些。
发表于 2015-12-20 16:11 | 显示全部楼层
这份病例可以参与内科区的活动啊!请楼主考虑一下修改成活动帖子。
发表于 2015-12-21 14:08 | 显示全部楼层
心电图的异常和疼痛应该关系不大

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发表于 2015-12-23 10:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 sxk810 于 2016-1-1 08:15 编辑

该患者入院时考虑可能为以下原因引起胸痛:1.肝胆疾病;2.肋间神经痛;3.胸膜炎;4.胃肠道疾患;5.心源性;
检查也围绕这几个展开,经查:B超,CT肝胆脾胰均无异常,MRI示T7-8右侧稍膨出,胸片无异常,血象无明显异常,生化:总胆红素34.9umol/L(参考值5.1-19.0),直接胆红素16.39umol/L(参考值1.7-6.8),肌酸激酶209.7U/L(参考值:24.0-190.0);因为诊断还不明确,暂给予血栓通静点,针对其血压过低同给予生脉针,双氯芬酸钠,硝酸异山梨酯,症状有所缓解,但仍有隐隐作痛的感觉。心电图V2抬高有所改观余波不变,如图(见附图),但是仍不好考虑为心源性胸痛,因为患者仅一个导联出现ST段抬高,且无胸骨下压榨感,无持续疼痛,症状不支持心梗。后改用654-2扩张胆管治疗,仍不显效。每两天查心电图——V2导联ST渐低,胸痛仍不明显,每天查看胸壁及肢体皮肤(看有无淤血),
    住院第七天,手足无措之际,查看患者胸壁出了两簇水疱样皮疹,心理掩不住的喜悦出来,靠!这就对了。然后(诊断:带状疱疹)治疗计划全变,阿昔洛韦,胞磷胆碱,黄芪,并局部乳膏外用。再一周愈。出院后告知其有心脏病,长期随访,并长期应用拜阿司匹林。
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发表于 2015-12-23 11:03 | 显示全部楼层
本帖最后由 sxk810 于 2015-12-23 11:31 编辑

现在再针对心电图求教心血管科医师,请点读两个心电图,第一,这个V2、V3ST抬高是早期心梗的心电图表现吗,还是右束支传导阻滞?患者的V1-V3P波由正立转成双向传递的是什么信号。本病人心血管科会诊至患者出院没有提出什么意见。
发表于 2015-12-23 18:40 | 显示全部楼层
非常全面的病例,让我这个新手对这类胸痛患者有了更深的认识。
发表于 2015-12-23 19:48 | 显示全部楼层
sxk810 发表于 2015-12-23 11:03
现在再针对心电图求教心血管科医师,请点读两个心电图,第一,这个V2、V3ST抬高是早期心梗的心电图表现 ...

根据你的心电图,V1的ST比较圆滑,是我,就不考虑ST抬高,V2不好说。个人浅见,意义不大。
另外,你说的V1/2P波的问题,有个概念叫PTF-V1,你可以去查查,自己查记忆更深刻,这个P波是有意义的!你可以根据PTF-V1这个线索来查查,看看有收获没得~~
希望你有收获

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发表于 2015-12-23 19:49 | 显示全部楼层
另外,感谢你有始有终,及时跟新。欢迎你提供更多得有意义的病例
发表于 2015-12-23 20:02 | 显示全部楼层
这是一个胸痛的诊断问题,常见的有心肺、血管、腹部疾病、胸壁疾病、胸椎疾病等
具体到这个病人,首先要考虑的是肋间神经痛、肋软骨炎之类
看看胸壁有没有疱疹色素沉积
完善胸椎检查
必要时要排除冠心病,有些冠心病病人症状不典型
发表于 2015-12-23 20:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 sxk810 于 2015-12-23 20:24 编辑
我不是名医 发表于 2015-12-23 19:48
根据你的心电图,V1的ST比较圆滑,是我,就不考虑ST抬高,V2不好说。个人浅见,意义不大。
另外,你说的 ...

患者Ptf-V1w值可以达到-2mm*s,是不是代表患者左心房有明显扩大,可以用起搏来纠正这种电位逆差吗?这个情况会影响到III导联轻度ST压低吗?这个真心不懂。
发表于 2015-12-23 20:28 | 显示全部楼层
sxk810 发表于 2015-12-23 20:20
患者Ptf-V1w值可以达到-2mm*s,是不是代表患者左心房有明显扩大,可以用起搏来纠正这种电位逆差吗?这个 ...

PTF-V1异常更多的反应心房负荷过重
发表于 2015-12-23 20:30 | 显示全部楼层
V1导联P波双相,负向波宽而深(Ptfv1≤-0.04毫米·秒,也就是绝对值大于0.04),表示左房负荷过重。

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发表于 2015-12-23 21:23 | 显示全部楼层
sxk810 发表于 2015-12-19 09:12
希望大家见仁见智。患者为早已出院一年多的患者。提供此份病例是讨论胸痛的诊疗经验。其实放在心血管内科版 ...

说的很好,其实参加病例讨论的目的不是看谁先猜出诊断,而是 看谁针对此病例有更全面系统的分析、思路、鉴别诊断、有独特的个人见解,锻炼的是大家的思维,举例说明:发热入院的,要想到发热可分为感染性发热与非感染性发热,感染性包括细菌性、病毒性、支原体、真菌、寄生虫等等,非感染性包括:吸收热、变态反应性发热、中特性发热等等。结合本病例考虑什么发热,需要完善哪些检查,如何治疗等等。思维越开阔越能体现一个医生的水平。
如心内科的大夫,千万不要做“冠心病”大夫,一见到胸痛的患者就先入为主,考虑“冠心病”,这是不对的。一定要认真全面分析:胸痛原因包括:1.胸壁疾病,包括,,,,,2.胸腔脏器疾病,包括心血管、呼吸系统疾病等。心血管又包括冠心病、瓣膜病、先心病、动脉瘤等等。呼吸系统疾病包括胸膜疾病、气管支气管疾病、肺疾病等等。即便是典型的胸痛,我们也要有系统全面的分析、鉴别诊断,以便更及时准确的明确诊断,避免误诊、漏诊。

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发表于 2015-12-23 21:27 | 显示全部楼层
旧日足迹 发表于 2015-12-23 21:23
说的很好,其实参加病例讨论的目的不是看谁先猜出诊断,而是 看谁针对此病例有更全面系统的分析、思路、 ...

心内科的大夫,千万不要做“冠心病”大夫,一见到胸痛的患者就先入为主,考虑“冠心病”,这是不对的。






说得好
发表于 2015-12-24 22:11 | 显示全部楼层
V1_V2的ST段抬高肯定不是心肌梗死,考虑是Brugard波。本例胸痛可能的病因楼上各位老师已经说了很多,心肌桥和X综合征也需要考虑。
发表于 2015-12-25 09:07 | 显示全部楼层
同意21楼同学的观点。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-24 04:24 | 显示全部楼层
感谢楼主提供病例,我是基层医生,基层医生诊治疾病最重要的是病史与体格检查,楼主提供病历不足,一,与胸痛的阴性症状如有无咳嗽,咳痰,呼吸困难,心悸,晕厥,有无潮热,盗汗,卡血,饮食差。二是疼痛的性质(阳性与阴性)伴随症状描述不是太清楚等等按照诊断与鉴别诊断来询问,采集病史。体格检查漏胸壁检查,如疼痛部位皮肤有无皮疹,胸壁有无压痛,胸廓有无挤压痛等不注重细节的检查,单从提供的病历如肋间神经痛,肋软骨炎,胸膜疾病,肺疾病,上腹部疾病,纵隔疾病均有可能,心脏疾病可能性较低,但应警惕心包疾病,右心缺血,右胸导联心电图别忘做。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-24 04:39 | 显示全部楼层
回复 11# sxk810

我基层全科医生,心电图略懂一点,首先要看st短抬高的程度,还要看相对导联st段的变化如I导联,avl导联,结合患者是否有心绞痛,活动耐量如呼吸困难,心悸,气短等症状做出判断,年龄较大的老年患者可能症状不明显,患者描述不清楚应引起重视。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-24 04:54 | 显示全部楼层
回复 11# sxk810

束支传导阻滞心电图还要看波形及其它导联,p波改变无意义,主要看v1导联p波负相波的宽度及深度,大于0.04秒豪伏(正在前,负在后)才有意义,判断p波是否为窦性p波(ll.lll.avf.v4-v6p波直立,avr导联p波倒置为窦性p波)希望对你有用。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-6 10:54 | 显示全部楼层
今日再回味了此病例,前段时间遇到的一个病人,查到P波双向伴部分导联稍抬。建议心血管科转诊后一直转到了省医附院。真心感到这个PTF-V1很重要。
发表于 2016-6-7 01:00 | 显示全部楼层
孤立导联st—t异常,临近导联没有相应波及,就不要太纠结,早期复极考虑,拨疙瘩不考虑~此病例症状特点鉴别可以排除心梗~
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