《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）

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《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治 (2015-06-20 19:36:58)转载▼
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         《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议》要点

    抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等，需综合考虑病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况。
    一、抗菌药物选择策略
    在制定治疗方案时应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，注意以下几点。
    （一）品种选择
    抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案。对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院感染还是社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
    此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。对于下尿路感染，
应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。
    （二）给药剂量
    按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。同时，要根据肝肾功能情况调整给药剂量。
    （三）给药途径
    对于下尿路感染的患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④患者对治疗的依从性差。对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物。
    抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注抗菌药物宜尽量避免。
   （四）给药次数
    应根据药代动力学/药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。
抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。时间依赖性抗菌药物包括β-内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药。
    （五）疗程
    抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于7d，但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗。
    二、特殊类型的尿路感染
    （一）无症状菌尿
    1. 定义：无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征。无症状菌尿的诊断标准为：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数≥105cfu/ml；男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数≥103cfu/ml；男性或女性患者的导尿标本，1次菌落计数≥102cfu/ml。
    2. 患病率：
    3. 无症状菌尿和脓尿的关系： 无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率从年轻女性的30%至留置尿路导管患者的100%。
    4. 治疗
    （1）不需要筛查和治疗的情况有：绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿。
    （2）需要筛查和治疗的情况：①妊娠期女性：抗菌药物的选择及疗程包括： 阿莫西林500mg口服，每8小时1次，3～5d；阿莫西林-克拉维酸钾500mg口服，每12小时1次，3～5d；头孢氨苄500mg口服，每8小时1次，3～5d或磷霉素氨丁三醇3g口服，单剂治疗。②需要泌尿道手术操作的患者：具体抗菌药物的应用应参照药敏试验结果。应用方案：术前1d 或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物。
    （二）反复发作性尿路感染
    反复发作性尿路感染（RUTI）必须符合：尿路感染6个月内发作≥2次，或1年内发作≥3次。即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，RUTIs也是很常见。
    1. 分类
    (1)细菌持续存在：由同一种细菌引起，并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。
    (2)再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。
    2. 诊断： 诊断反复发作尿路感染最为重要的是其发病的次数必须满足诊断标准。发作时的症状、体征和实验室检查均与一般尿路感染类似。
    3. 治疗： 应区分患者是细菌持续存在还是再感染，如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面。
    (1)急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法。
    (2)发作间期的预防：①行为治疗；②使用OM-89疫苗；③植物药预防；④低剂量、长疗程抗菌药物治疗。用药方案包括：甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）40～200mg口服，每24小时或48小时1次，甲氧苄氨嘧啶100mg口服，每24小时2次，头孢氨苄125～250mg口服，每日1次，头孢克洛250mg口服，每24小时1次，呋喃妥因50～100mg口服，每24小时1次或磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次，以上所有药物疗程为长期服用3～6个月。另一种方案是性生活后单次服用，包括：TMP/SMX40～200mg口服，环丙沙星125mg口服，头孢氨苄250mg口服， 诺氟沙星200mg口服，氧氟沙星100mg口服或呋喃妥因50～100mg口服或磷霉素氨丁三醇3g口服。
   （三）泌尿生殖系真菌感染
    念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女特性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。
   1. 临床评估：
   2. 治疗
(1)抗菌治疗原则及常用抗菌药物
①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。
②有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。
    a．膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑400mg口服，每天1次，2～4周；氟胞嘧啶25mg/kg口服，每天4次，7～10d；两性霉素B 0.3～1.0mg/kg，静脉滴注，每天1次，1周。服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。两性霉素Ｂ 膀胱冲洗（5～7d）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。
    b．前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑400mg口服，每天1次，4周；有脓肿形成需进行外科引流。
    c．真菌球：氟康唑400mg口服，每天1次，2～4周；氟胞嘧啶25mg/kg，口服，每天4 次，2～4周；两性霉素B 0.3～1.0mg/kg，静脉滴注，每天1次，1～7d；结合外科引流。
    d．多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂量，氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素B不被血透清除。
    (2)手术及外科干预：留置导尿管或肾脏输尿管内支架管患者予以拔除或更换新的导尿管和内支架管，需永久性尿流改道者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘；B超及CT等影像学检查明确有泌尿系梗阻性疾病需手术治疗解除梗阻者，有真菌球或局部脓肿形成需手术引流；有先天性畸形或结构异常在感染控制后进行手术矫形。
    [本资料由朱明恕主任医师根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议》编写]
    （本共识刊登于《中华泌尿外科杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)
                                                      

                                                                                                                       2015.5.22

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尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高 12 倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。
《尿路感染诊断与治疗中国专家共识 (2015 版)》是对《2014 版泌尿系感染诊断治疗指南》未尽事宜的补充和细化，今年 4 月已在《中华泌尿外科杂志》发表，2015版专家共识全文及解读

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《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）
                    ——复杂性尿路感染》要点

    尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。
   一、定义和流行病学
    复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素。
    临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。
    二、临床评估
    下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。
    尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。
    三、治疗
    （一）抗菌药物治疗
    1．轻中度患者或初始经验治疗
    (1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（500mg静脉或口服，每日1次）。也可使用环丙沙星（200mg静滴，每日2次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。
    (2)头孢菌素（2代或3a代）：2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。
    (3)磷霉素氨丁三醇：（3g，口服隔日1次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。
    2. 重症患者或初始经验性治疗失败患者
    (1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。
    (2)脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，静脉滴注，每6小时1次），
    (3)头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次）。
    (4)碳青霉烯类：可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0.5～1.0g，静脉滴注，每8小时１ 次。
    3. 如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（1g，静脉滴注，每12小时1次）。
    4. 一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。
    5. 疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3～5d。
    （二）外科手术治疗
    积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。
    四、特殊类型的复杂性尿路感染
    （一）合并尿路结石的复杂性尿路感染
    1. 分类
    (1)结石合并感染
    (2)感染性结石
    2. 诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。
    3. 治疗
    (1)结石合并感染的治疗包括：①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏[根据相关法规进行屏蔽]系统减压。②抗菌药物治疗 ：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果。
    (2)感染性结石的治疗包括：①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。③预防复发：措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200～500mg，1～3次/d或氯化铵1g，2～3次/d酸化尿液等。
    （二）尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症
    尿路感染伴发全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。
    1. 危险因素
    (1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。
    (2)尿路解剖异常
    (3)结石特征
    (4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当
的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。
    (5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺
    2. 术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。
    3. 术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子。
    4. 治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。
    （三)尿路导管相关的尿路感染
    在泌尿外科及手术后的患者中，40％的医院感染发生在泌尿系统，其中80％与留置导尿管有关。
    1. 诊断：超过90％的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。
    导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。
    2. 治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。
    [本资料由朱明恕主任医师根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——复杂性尿路感染》编写]
（本共识刊登于《中华泌尿外科杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                                                   2015.5.22

l****n

{MOD}，楼主辛苦了。如果直接给文件不是更好。

h****l

好资料，学习借鉴，{MOD}！

幽**客

增加知识了