执业医师考试资料

k****3

第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调
　　　　　以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg　　　　　　细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？ 　　　　复习：体液调节-渗透压　　　　复习：体液调节-血容量　　　　酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。　　第一节　水和钠的代谢紊乱　　正常人每日排出水分2000～2500ml。　　1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水　　2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；　　以上两项合称非显性失水　　3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；　　4.尿1000-1500 ml；　　肾脏在水调节中起主要作用，正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。　　由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml　　饮水1000～1500ml　　半固态和固态食物含水约700ml　　机体代谢内生水每日300ml　　另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。　　一、等渗性缺水　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。　　1.病因　　（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；　　（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。　　2.临床表现　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。　　当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；　　当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。　　3.诊断　　病史　　临床表现　　实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高），　　　　　　　　尿比重增高，　　　　　　　　血和浓度仍在正常范围内。　　4.治疗　　（1）积极治疗原发病　　（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。　　可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给予上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。　　补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2　　临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。　　目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。　　同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾）　　二、低渗性缺水　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。　　在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，**管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会**垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。　　1.病因　　（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；　　（2）大创面慢性渗液；　　（3）肾排钠过多：应用**、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。　　2.临床表现　　常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。　　（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。　　（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。　　（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。　　3.诊断　　（1）依据病史及表现；　　（2）尿和明显减少；　　（3）血清钠低于135mmol/L；　　（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；　　（5）尿比重常在1.010以下。　　4.治疗　　（1）积极处理病因；　　（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：　　轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；　　重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；　　需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：　　需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.60（女性为0.50）　　例如体重55kg的女性病人，测得血为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。按17mmol =1g钠盐计算，则660mmol 约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清、、和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。　　（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml；　　（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。　　三、高渗性缺水　　又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。　　1. 病因：　　（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足。　　（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷。　　2.临床表现　　（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2-4%　　（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6%　　（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%　　3.诊断　　（1）病史和表现　　（2）尿比重高　　（3）血清钠在150mmol/L以上　　（4）RBC，Hb，HCT轻度增高　　4.治疗　　（1）尽早去除病因；　　（2）补充水分，不能经口补充者，可已经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；　　计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%，补液量1000-1500ml，中度缺水按4-6%，补液量2500-3000ml；②按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。　　（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；　　（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；　　（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。　　四、水过多　　水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。　　1.临床表现　　（1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。　　（2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。　　2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。　　3.治疗：预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。　　第二节　钾的异常　　一、低钾血症　　 血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5～5.5mmol/L）。　　人体每日从食物中摄入钾约50～100mmol。依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管细和[根据相关法规进行屏蔽]管细再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内絍平衡。但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。体内的钾约有98%存在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。血清钾的浓流为3.5～5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的正常代谢有关，细胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。　　1.病因　　（1）长期进食不足；　　（2）应用速尿和利尿酸等利尿；　　（3）补液病人长期接受不含钾盐的液体；　　（4）静脉营养液中钾盐补充不足；　　（5）呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。钾从肾外途径丢失。　　2.临床表现：大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。（1）肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；　　（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；　　（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常；　　（4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；　　（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。　　血清钾过低时，由细胞内移出，与，交换（每移出3个，即有2个和一个移入细胞内），细胞外液的H+浓度降低；而远曲肾小管排减少、排增多。结果发生碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。　　3.诊断　　主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。　　血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S－T段压低及各种心律紊乱。　　4.治疗　　（1）及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失；　　（2）可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。如病人有休克，应尽快恢复血容量，尿量达40ml/h后，再给已经静脉补钾、补钾速度不宜超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过100～200mmol；能口服者，应尽量口服钾盐，比较安全。　　静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾发生。　　二、高钾血症　　血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。　　1.病因 很多，但大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。　　（1）进入体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）；　　（2）肾脏排泄功能减退（急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等；　　（3）经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。　　2.临床表现：一般无特殊症状。　　（1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；　　（2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；　　（3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；　　（4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。　　3.诊断　　对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS波增宽、PR间期延长。　　4.治疗　　（1）尽快处理原发病及改善肾脏功能；　　（2）停止一切钾的摄入及输入；　　（3）促进排出体内蓄积的钾，降低血钾浓度： 　　1）使K+暂转入细胞内：一般有三种方法：　　①静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml后，再继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量增加，得到稀释，还可使移入细胞内或内尿排出，有利于酸中毒的治疗。注入的，对也有对抗作用。　　②用25%葡萄糖溶液100～200 ml，每3～4g糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。必要时，每3～4小时重复使用，可使K+转入细胞内，使血清钾暂时降低。　　③如肾功能不全，不能输液过多时，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴　　2）阳离子交换树脂的应用：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。　　3）透析闻法：有腹膜透析和血液透析，可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后，血清钾仍不下降时采用。　　（4）对抗心律失常：注射葡萄糖酸钙，钙可以对抗钾，缓解钾对心肌的毒性作用。　　第三节　代谢性酸中毒　　Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+lg（[HCO3-]/[H2CO3] 　　[H2CO3]=PaCO2×0.03　　　　代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[]—（[]+[]）　　1.病因　　（1）AG正常的代谢性酸中毒，主要是减少。①丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等；②肾小管吸收障碍；③应用大量含药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。　　（2）AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸；②酮体增多，饥饿性酮中毒、糖尿病酮症；③肾功能不全。　　2.临床表现　　（1）轻度者常被原发病症状所掩盖；　　（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；　　（3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。　　（4）病人面部潮红、心律加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；　　（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；　　（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；　　（7）尿液一般呈酸性。　　3.诊断　　根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清、和等的测定，对判断病情也有帮助。　　4.治疗　　主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。　　因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒（16～18mmol/L），常可自行纠正，不必补充碱剂。　　若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据或血的测定值来计算，公式如下：　　需HCO3-的量（mmol）=[正常值（mmol/L）-HCO3-测定值（mmol/L）]　　×体重（㎏）×0.2　　已知每毫升5%碳酸氢钠含0.6mmol（每毫升11.2%乳酸钠含.0mmol），据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂（酸中毒时离子钙增多，纠正酸中毒后离子钙减少）。　　第四节　代谢性碱中毒　　代谢性碱中毒由体内增多所引起。　　1.病因　　（1）酸性胃液丢失过多：外科代碱最常见原因。　　　　（2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，如溃疡病的治疗，现已少见。　　（3）缺钾：低钾时，3个从细胞内释出，即有2个和1个进入细胞，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，而远曲小管向尿中排出，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。　　（4）应用某些利尿药物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管对和的再吸收，但不影响远曲肾小管内-的交换，排大于排，和回入血液的量增加，发生低氯性碱中毒。　　2.临床表现　　（1）一般无症状　　（2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等　　（3）严重时可发生昏迷　　3.诊断　　（1）病史及临床表现　　（2）血气分析：失代偿时，血液pH值和明显增高，正常；部分代偿时，pH值、及有一定程度增高　　4.治疗　　（1）积极处理原发病　　（2）对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；因碱中毒几乎都伴有低钾血症，故应及时补充氯化钾，但要在尿量超过40ml/h后进行。　　（3）治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。　　补充内容：混合型酸碱失衡的精确计算判断方法　　pH正常不一定没有酸碱失衡，代偿时也会在正常范围　　超出正常范围意味着失代偿，　　呼吸因素看，代谢因素看BE　　计算方法：　　1.急剧变化1mmHg相当于pH值增加或减少0.008单位　　2.pH值每变化0.01单位，相当于碱变化0.67mEq/L　　例如：某病人为50mmHg，pH值为7.26。　　首先可以判定病人现在是酸中毒，而且肯定有呼吸性酸中毒，那么还是否合并有其他酸碱失衡，我们可以通过计算得出结论。　　根据1，增加了10mmHg，pH值应该减少0.08单位，应该是7.32，而实际值为7.26，相差0.06　　根据2，pH值减少了0.06，则碱剩余应改为—4.02，说明存在代谢性酸中毒　　由此知道，该病人存在呼酸合并代酸　　反过来，由BE和pH也可以算出的变化，从而判定混合酸碱失衡的类型1.标准碳酸氢盐(SB)：        参考值: 21.3-24.8 mmol/L(平均 23 mmol/L)    临床意义: SB升高：代谢性碱中毒； SB降低：代谢性酸中毒。    2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2) ：    参考值: 35-45mmHg(4.65-5.98 kPa) 平均 40mmHg(5.32 kPa)    临床意义:    PaCO2升高：肺通气量减少，呼吸功能减退，二氧化碳在体内集聚，常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等，可造成呼吸性酸中毒。超过50mmHg(6.65kPa)，表示呼吸衰竭。高达70-80mmHg(9.31- 10.64kPa)可引起脑水肿，昏迷，危及生命，称之为肺性脑病(二氧化碳麻醉)。    PaCO2降低：较少见，多表示通气过度呼出过多二氧化碳，如哮喘，可产生呼吸性碱中毒，引起头晕、肌肉颤动等。    3.动脉血二氧化碳总量(TCO2) ：    化验介绍: 此项数值表示血中以各种物质形态存在的二氧化碳总和，主要含量是占TCO2的95%碳酸氢盐(碱)。    参考值: 24-32 mmol/L    临床意义: TCO2反应的仍是AB(血浆实际碳酸氢盐)，与AB临床意义相同，比AB对酸碱中毒定性、定量的判断更为精确。    4.动脉血氧饱和度(SaO2) ：    化验介绍: SaO2是血红蛋白与氧结合能力的表示，主要取决于动脉氧分压(PaO2)。    参考值: 95-98%    临床意义: SaO2间接反应PaO2的大小： 〈90%表示呼吸衰竭； 〈80%(相当PaO27为碱性，pH7.45表示机体碱中毒，
血液碱剩余    表示血液中碱储存增加或减少的量。这是判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。    [英文缩写]BE，BD    [参考值]-3～+3       [临床意义]    1．病理性增高：体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。    2．病理性降低：体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。　　第五节　水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防止原则　　一、外科病人生理需要量　　按成人50㎏体重计算每日的需要量为：　　（1）液体需要量为2000～2500ml；　　（2）晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3～4g，即每日可补给5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖盐溶液500ml；10%氯化钾溶液30～40ml。　　二、平衡失调的纠正方法　　首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。　　（1）生理需要量：禁食病人要补充当日需要量。　　（2）额外丧失量：外科病人的体液额外丧失较多，主要有：　　①消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等；　　②发热、出汗等的丧失；　　③内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般补给平衡盐水。　　（3）已往丧失量：包括病人入院时已经存在的各种缺水、缺钾、酸碱平衡失调等。第二单元
第一节　概论　　·180年来，输血技术的应用挽救了多少人的生命　　·恰当的输血可以起死回生　　·不当输血可引起严重的并发症　　　　输血要严格掌握适应症，节约用血　　概论　　节约用血　　·杜绝不合理用血　　·开展成分输血　　·提倡自体输血　　一、输血的适应症　　·急性失血　　·慢性贫血　　·血小板减少或功能异常　　·凝血异常　　·严重感染或低蛋白血症　　（一）急性失血　　·多见于外伤、手术，但未必输血（容量、缺氧）　　·输血未必输全血　　·全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等　　·血小板1天后很少存活　　·白细胞4天后大多失功，粒细胞1天　　·Ⅴ和Ⅷ因子在ACD中保存5天和1天　　2003年考题　　·全血在保存过程中，发生了“保存损害”，丧失了一些有用成分，它们是 （答案：A）　　A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子 　　B.红细胞、白细胞、血小板 　　C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子 　　D.白细胞、血小板、纤维蛋白原 　　E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ　　输血的适应症　　急性失血治疗原则　　·晶、胶扩容　　胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。 　　·合理输血（主要是输红细胞）。急性失血治疗方案:　　·失血量不超过血容量的20%，血红蛋白（Hb）大于100g/L者，应输注晶体液补充血容量，原则上不输血　　·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞　　·失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞，亦可输部分全血，但全血不是非用不可　　2000年考题:　　成人失血500-800ml，首先考虑输入（答案：E）　　A.全血 B.血浆 C.浓缩红细胞 D.白蛋白 E.晶体液　　2003年考题　　·男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml，心律92次／分，呼吸21次／分，血压13.1／8.0kpa（98／60mmHg），血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是 （答案：A）　　A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血 B.输全血600ml补充丢失的失血量 　　C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血 　D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血 　　E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞　　输血的适应症　　不主张血浆补充血容量—未灭活，增加传染病危险　　晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全 　　简单总结一下　　·Hb大于100g/L，不输血　　·Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）　　·Hb小于 70g/L，输血　　2004年考题　　·传播病毒危险性最大的血液成分是（答案：D）　　A.红细胞B.白细胞C.血小板D.血浆E.冷沉淀　　（二）慢性贫血 　　·针对病因治疗，不轻易输血　　·患者已通过代偿能够耐受Hb的减低　　·Hb减低不是输血的最好指标，以症状为主　　无明显症状暂不输血　　·血容量一般正常，有输血指征则输红细胞　　因为全血中的血浆有扩容作用→循环超负荷　　慢性贫血患者的输血指征　　·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者　　·贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。选择何种红细胞制品要根据病情决定 　　（三）血小板减少或功能异常 　　·血小板生成减少—输注血小板的主要适应症 常见于再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭　　·先天性或获得性血小板功能异常—血小板计数正常，但血小板有质的改变，少见血小板稀释性减少—大量输注红细胞或保存全血引起的，不多见　　（四）凝血异常　　·先天性凝血异常—血友病最为多见，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ浓缩剂治疗　　·获得性凝血异常—其他基础疾病的并发症，如肝功能衰竭引起的出血　　·大量输血也会伴发凝血功能障碍　　获得性凝血异常和稀释性凝血功能障碍适合应用新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。对有纤维蛋白原减少者，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂 　　（五）严重感染或低蛋白血症 　　·抗生素难以控制的严重感染——免疫球蛋白　　·低蛋白血症——白蛋白　　·中性粒细胞显著减少并发的感染——粒细胞集落**因子（G-CSF），不轻易输注浓缩白细胞　　·全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。异体蛋白质先分解成氨基酸之后参与蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低　　·输全血不能增强机体抵抗力，单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低　　自身输血:　　·预存自身输血　　·自身稀释法输血　　·手术中血液回收　　·术后引流血液回输　　2000年考题　　·最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是 （答案：E）　　A.输新鲜血 　B.输新鲜冰冻血浆 　C.输浓缩红细胞 　D.输白蛋白制剂 　E.自体输血　　二、成分输血　　（一）成分输血的优点：　　·制品容量小，有效成分高，治疗效果好　　·使用较安全，不良反应少　　·保存、使用方便　　·综合利用，节约血资源　　（二）成分输血—主要制品的临床应用　　1.红细胞悬液（添加剂红细胞）：用多联袋（几个袋子连在一起）制备，先把全血离心，然后尽量移除上层血浆，再把添加剂加入红细胞内即制成。它不仅能使红细胞很好地保存，而且红细胞被添加剂稀释，输注更流畅。这是目前最为常用的红细胞制品 　　 红细胞悬液适应症　　①血容量正常的慢性贫血需要输血者　　②外伤、手术、内出血→急性失血需要输血　　③小儿、老人及妊娠期并发贫血需要输血者　　红细胞悬液剂量及用法　　视病情而定，成人1单位（200ml全血制得）提升Hb 5g/L估算，小儿5ml/kg 提升1克/分升 　　充分混匀，输血器输注 　　2.浓缩红细胞：将采集到联袋内的全血经过离心使红细胞下沉，把上层血浆移走，剩下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。　　（1）适应症：与红细胞悬液相同　　（2）剂量及用法：与红细胞悬液相同 　　3.少白细胞的红细胞：从全血或红细胞悬液中去除白细胞。　　n离心法（又称去膜法）能去除70%以上的白细胞，我国血站普遍采用　　n滤器过滤法 能去除95%以上的白细胞。好的滤器能使白细胞去除率达99.9%以上，多在血库或床边进行 　　适应症：　　·多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者　　·准备作器官移植患者　　·需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血　　·剂量及用法：同悬红　　2004年考题：　　准备进行骨髓移植的患者需要输血改善贫血症状，首选的血液制品为（答案：C）　　A.全血　B.红细胞悬液　C.少白细胞的红细胞　D.洗涤红细胞　E.浓缩红细胞　　4.洗涤红细胞　　全血或红细胞悬液经过离心，把上层血浆或添加剂及白膜层移去，再用无菌生理盐水反复洗涤红细胞（常规洗涤3次），最后加50ml生理盐水悬浮即制成　　成分输血—主要制品的临床应用　　适应症：　　·输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）　　·高钾血症及肝肾功能障碍　　·自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症 　　·剂量及用法：制备过程中损失了部分红细胞，用量要比悬红大一些 　　5.浓缩白（粒）细胞：制备方法有手工法和血细胞分离机单采法。主要原因是：①目前普遍采用的制备方法（包括单采法）难以获得足够量的粒细胞；②粒细胞离体后功能很快丧失；③粒细胞输注副作用大；④粒细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法，如注射G-CSF 　　浓缩白（粒）细胞输注具备以下3个条件　　·中性粒细胞低于0.5×109/L　　·有明确的细菌感染且感染相当严重　　·强有力的抗生素治疗48～72小时无效 　　·剂量及用法　　 每天输注的剂量要大于1.0×1010个粒细胞，而且要每天输注一次，连续4～6天，直到感染被控制或证明无效为止，用输血器输注 　　6.浓缩血小板—采集　　·血细胞分离机单采法：从单个供者采集一次就够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞极少　　·手工法：从全血经离心分离制备，需要多个供者才够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞较多　　·我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个　　（1）浓缩血小板—适应症：　　·各种原因引起的血小板数低于20×109/L伴有严重出血　　·血小板数不低，但因功能异常致严重出血　　·大量输血所致稀释性血小板减少伴严重出血　　·预防性输注：仅用于血小板数较低并有潜在出血危险的患者，不可滥用　　（2）浓缩血小板的剂量及用法：　　·输注剂量视病情而定　　·每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，→输注后1小时的外周血小板数增高（5～10）×109/L　　·儿童每10㎏体重要输手工法制备的血小板2个单位（200ml全血制成的血小板为1个单位）　　7.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后于6～8小时内分离出血浆，并迅速在－30℃以下冰冻成块，几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆　　（1）适应症：　　·单个或多种凝血因子缺乏的补充　　·大量输血伴发的凝血功能障碍　　·口服抗凝剂过量引起的出血　　·抗凝血酶Ⅲ缺乏　　·血栓性血小板减少性紫癜　　·血浆置换时作为置换液 　　（2）剂量及用法：　　首次剂量为每㎏体重10～15ml，维持剂量为每㎏体重5～10ml。37℃水溶中融化，不断轻摇血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在24小时之内用输血器输注 　　8.普通冰冻血浆 它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低，适用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治疗　　9.冷沉淀 FFP于4℃融化后分离出沉淀物 　　适应症：①儿童及成人（轻型）血友病A型；②血管性血友病；③先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 　　剂量及用法：每10㎏体重输入1～1.5单位（400ml全血的血浆制备成1个单位）。用前需融化，尽早快速输注 　　10.健康人血白蛋白（白蛋白） 从混合人血浆中提取而得，经60℃10小时加热灭活各种病毒，无传播病毒性疾病的危险　　（1）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防止新生儿溶血的核黄疸　　 正常人血清白蛋白含量35～50g/L，占血清胶体渗透压3.5～3.7kpa的60～80%，白蛋白1g可保留循环水份18ml，25g白蛋白的渗透压相当于500ml血浆；白蛋白能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸　　（2）剂量及用法：根据病情和检验结果，成人每次4～10g，小儿0.5～1g /㎏ ，缓慢静脉滴注