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[经典研究与训诂] 发汗过多,其人叉手自冒心、心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。--转

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发表于 2015-7-4 22:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 宇宙旋风 于 2015-7-4 23:01 编辑

【7.33 】 发汗过多,其人叉手自冒心、心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。

这一条就是讲一个人心阳虚的时候会发生什么情况。同时引出下文,过渡到奔豚的有关条文。而心阳虚是一个奔豚的前提。

这个条文看起来是非常不科学的。因为,主证是叉手自冒心,白话就是两手交叉放在胸口。这辩证点居然是看一个人会不会把手放在胸口,这个以现在的眼光和逻辑来看是非常不科学的。但是我之前将桂枝汤其实也简单说过中医对心的看法,所以会把手放在胸口正好证明了这个是虚证。具体的同学们回桂枝汤的条文复习吧。

现在同学看这一条,就可以试着把手放在胸口看看,会不会比较舒服,可能会有人感觉到有差别。那能感觉到有差别的就有可能是心阳虚了。这里心阳虚有个点要说明一下,有点儿基础知识的人应该都知道,气相对的是阳,血相对的是阴,所以如果说一个人肝阴虚那其实也隐含着肝血虚的意思,肾阳不足同时也隐含着肾气不足的意思,但是这个逻辑在心是说不通的,因为古书上面,尤其是唐代和唐之前的医家,说心阳虚就是心阳虚,心气虚代表着心阴虚而不是心阳虚,这个我也不知道为什么,但是就是这样定义的,所以看古书可能用到一下。当然这个说法是古方派的说法,现在没有这么分得了。

除了叉手自冒心以外,还给了心下悸的主证,就是感觉得到自己心脏在跳。这个一般人平静的坐着是不会感觉到心跳的,如果能感觉到,那也算是心阳虚了。同时可以推广成如果有了心慌慌的,心慌心乱散神的情况,也可以算作心下悸的范围。所以这个汤辩证点其实也是感觉多一些,要分级也有点儿勉强。但是一般情况下出现心慌心乱也可以用时方的生脉散,这个也是可以的。比较注意的是如果有了想按着的感觉,那还是本汤吧,其他的汤不一定。

但是这个汤看起来很好用的样子,但是后代很少有人用,为啥没人用啊?因为计量啊。看看这个剂量,汉代四两顿服,顿服就是一次喝下去。回忆一下桂枝汤的剂量,桂枝三两,分温三服。这个汤是桂枝汤剂量的四倍哦。后代很多糊里糊涂的学习者都认为桂枝是桂枝汤中的发汗药,从来不考虑桂枝汤里面有生姜,也不想桂枝汤要是能发汗干嘛还要喝粥,温覆。反正就是糊里糊涂的看,按照后代学习者的想法来看就有意思了。如果桂枝汤发汗是因为桂枝的话,那么这个汤这么重的桂枝,不发汗么?这个汤肯定会发汗啊,那么一开头就说发汗过多才出现的本方正,你还敢发汗?这不是要杀人么!所以,这就是为啥这个汤很少有人用的原因了。

但是实话说,要问我这个汤这个剂量如何,我自己感觉,很平常啊,小建中汤一下现在的一两,差不多40g,我也很常用啊,没见过小建中汤发个汗。可能按照原方的比例会很甜吧,那么多桂枝和甘草,可能会甜的吓到,其他的没啥了。说起来这个桂枝到底发不发汗的问题,前段时间群里面仍然有人在说,我真的是想,唉,后世用药的法则和古方用药的法则有很多地方都是有冲突的,你拿着英文语法书和我说汉语这个语法是错的,我也只能呵呵了。

桂枝甘草汤方

桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙)
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

现在这个汤至少桂枝八钱起步,也就是30g起步,甘草六钱以上,也就是20g起步,要我就按原方剂量下去,很安全的。但是如果你非要小剂量吃呢?比如说**或者日本的科学中药一类的东西?那还是有可能有效果的,但是要肯定有效的话,那还是按照原剂量来,这个药低剂量是不太行的。

这个条文之后的好几条都是讲奔豚,奔豚就是心阳虚的基础上,有水邪犯上作乱而引起的。为啥心阳虚和水有关系呢?因为古代思路就是,心阳和肾阳是同进退的关系,如果心阳虚,那么肾阳就会跟着虚。肾阳干啥的?管理身体水代谢的么,可以简单理解为吸收水是靠脾阳,排出水是靠肾阳。所以这个心阳虚,就有可能会夹杂着肾阳不能制水的问题,这就是产生奔豚的原因了。

奔豚就是肚子好像有块肉在跳动,然后往上走的情况。而本汤就是一个没有水邪问题的单纯心阳虚。当然也有和心阳虚无关,只是有水邪作乱的情况,那么就是小半夏加茯苓汤之类的汤和条文会提到,五苓散的脐下跳动而且头昏,那么就是纯粹的水邪问题,不牵连到心阳的问题,到时候会一一讲解。同学们看书的时候,就可以和其他条文对比着看,如果病机的加减和药物的加减和症状的加减都了然了,伤寒论也就学好了。

医案节选:
民国 闫云科 临证实验录:心悸,案五,这个案子是一个典型案子,一个频繁呕吐的女子,同时有叉手自冒心的主证。

民国 范中林 范中林六经辨证议案选:少阴证心悸案,植物神经功能紊乱,这个案子是一个40岁女性,眩晕心悸,手麻,上肢震颤,夜卧不宁,背恶寒,关节疼痛,月经提前有淤血块,舌淡苔白滑,脉沉细等等,看过伤寒全书的人应该能看出来,这个人的主证相当混杂,但是仔细分析就能发现,其实都是集中在少阴心肾阳衰。比如恶寒,心悸,脉沉细等等,这些都是少阴指标。所以法当温通心阳,于是就用了桂枝甘草汤加附子生姜,温阳袪水,附子温阳,生姜打水毒,桂枝甘草组通心阳。后来吃了几个月慢慢好了,当然还有其他加减,但是主轴就是温通心阳。范中林老师自己也说,加附子是因为补肾,加生姜是因为行阳散郁。这也是角度不同的看法,我看就是眩晕和舌苔白滑是有水的指标,所以加生姜。但是主轴都是一样的。也是很典型的医案。

民国 李自召 伤寒名医验案精选:癫疾案,这个案子是年轻女子和妈妈吵架,之后郁郁寡欢,昏昏沉沉,语无伦次,然后乱看医生,吃了很多理气泻下的药物不见起色,变成了面容呆板,叉手自冒心,脉浮大,舌淡白。这个就是单纯的心阳虚损的问题,所以桂枝甘草汤四服而安。这个原来就是单纯肝郁,可是总用泻下剂也不是办法啊,最后伤了心阳,这个误治实在可惜。

民国 胡梦先 伤寒名医验案精选:心悸痛案,这个案子的抓法不太一样,患者心悸而痛,而医生诊断六脉微缓,苔白滑,认为这个是虚证,而不要忘了,桂枝甘草汤为啥要按着胸口,就是因为这个是心阳虚证,这里抓到了虚证的感觉,所以断定为虚痛。判断虚实有个说法,就是拒按属实,喜按属虚,所以就用补心阳的桂枝甘草汤,就好了。这个可以算是抓病机。


发表于 2015-11-11 20:20 | 显示全部楼层
为经典加油
发表于 2017-8-6 10:16 | 显示全部楼层
临床时有所见
发表于 2017-8-9 21:45 | 显示全部楼层
试着把手放在胸口看看,会不会比较舒服……
发表于 2017-8-20 11:08 | 显示全部楼层
谢谢,桂甘的悸是上冲的意思。这和桂加桂的悸是一个意思吗?还有桂甘龙牡的悸不冲,但区别点在哪?
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