姜一农：妊娠高血压降压药物的选择

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    妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率。在19日“东北心血管病***”上大连医科大学附属第一医院心内科姜一农教授就“妊娠与高血压：原因与对策”一题，进行了透彻的分析与阐述。

    降压药物选择

    1.药物选择原则

    在有效控制血压的同时，应充分考虑药物对母婴的安全性。因ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等副作用，禁用于妊娠期高血压患者。

    2.指南推荐

    （1）中国高血压防止指南2010版

    血压≥150/100 mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130——140/80——90 mmHg.可选药物包括：①甲基多巴：200——500 mg,2——4次/天；②拉贝洛尔：50——200 mg,每12小时1次，最大量为600 mg/d;③美托洛尔：25——100 mg,每12小时1次；④氢**：6.25——25 mg/d;⑤硝苯地平：5——20 mg,每8小时1次，或缓释制剂，10——20 mg,每12小时1次；⑥肼屈嗪：10 mg/次，每日4次，最大量400 mg/日。

    （2）日本高血压指南2014版

    降压目标值<160/110 mmHg,或平均血压下降15%——20%.降压分为三个步骤：①先选用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔中的一种；②若效果不理想，可联合应用甲基多巴与肼苯哒嗪嗪或拉贝洛尔与肼苯哒嗪；③在甲基多巴联合肼苯哒嗪的基础上，加用硝苯地平。（见图1）（3）欧洲高血压指南2013版

    药物治疗推荐用于重度高血压（SBP>160 mmHg和/或DBP>110 mmHg）（证据Ⅰ）；药物治疗也可用于妊娠妇女血压持续升高≥150/95 mmHg,和合并有亚临床靶器官损害或症状，BP≥140/90 mmHg的妊娠期高血压（证据Ⅱb）。降压药物首先考虑甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平。急诊静脉用药可考虑拉贝洛尔、硝普钠。

    3.高血压急症

    需紧急入院，静脉应用降压药物。①硫酸镁：5 g稀释至20 ml,静脉缓慢注射（5分钟），维持量1——2 g/h;或5 g稀释至20 ml,深部肌肉注射，每4小时一次。总量为25——30 g/d.注意中毒反应。②拉贝洛尔：20 mg,静脉注射，1——2 mg/min静滴。③乌拉地尔：10——15mg,缓慢静脉注射；静脉输液最大药物浓度为4 mg/ml,推荐初始速度为2 mg/min,并根据血压情况调整。④硝普钠：静脉滴注，开始0.5 μg/kg/min.根据治疗反应以每分钟0.5 μg/kg递增，逐渐调整剂量，极量为10 μg/kg/min.

    注意事项

    1. 妊娠合并轻度高血压的患者，没有证据表明药物治疗可给胎儿带来益处，也不能预防先兆子痫。因此，这类患者可进行非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

    2. 对于起始降压药物的血压值和降压目标值，尚缺乏确切临床证据。多数指南和专家共识认为150/100 mmHg可以作为降压治疗的起始值和目标值。如无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可在160/110 mmHg以上启动药物治疗。

    3. 对妊娠高血压患者而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。除甲基多巴及氢**在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外，多数降压药物属于C类水平。因此，为妊娠期高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进行充分的说明。