黄峻：中国心衰流行病学、治疗现状及进展

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    2015年4月10日，江苏省人民医院心内科的黄峻教授在第17届中国南方国际心血管病学术会议上讲解了中国心衰的流行病学、治疗现状及进展，并对心衰治疗前景进行了展望。

    一、中国心衰流行病学形势严峻

    我国心衰的发病率非常高。《中国心血管病报告2007》显示，10个省市35——74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%,至少有420万心衰患者。尽管上述发病率低于发达国家，但对我国仍然是巨大的公共卫生巾济负担。据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%;死亡率却占40%,提示预后严重。心衰中，舒张性心衰大约占1/2左右，可能有上升趋势；未来舒张性心衰患者可能占心衰住院人数的2/3.

    二、心衰防止策略

    近20年的研究结果强调，心衰防止策略应坚持“早预防、早干预”原则。

    在2013年美国心衰新指南中再次确认并修改了心衰的阶段划分，将心衰分为A、B、C、D 4个阶段，其中C阶段分为射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF）。心衰是一个持续进展的过程，早期干预A→B阶段（从危险因素到心脏结构性改变）、B→C阶段的进展对降低患者死亡率、改善预后至关重要。

    高血压、糖尿病、心肌梗死、慢性肾脏疾病、肥胖与代谢综合征等均是心力衰竭的危险因素。中国存在庞大的心衰高危人群，积极控制上述危险因素可有效减少心衰的发生。美国心血管防止指南显示，药物预防心血管疾病与改善生活方式可减少心衰的发生。

    其中一个重要方面是预防高血压或控制血压水平，尤其是伴心功能下降、结构性心脏改变的患者，更应该积极控制血压。患者血压降至140/90 mmHg或130/80 mmHg可显著降低心衰的病死率并改善预后。控制血压药物主要包括RAAS阻滞剂（ACEI/ARB）与β受体阻滞剂，它们既可以降压达标，又可阻断心肌重构的基本机制，是预防心衰发生的合理选择。

    在正确的时间、以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳治疗，可使死亡风险显著地降低达50%.每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。

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    ARB、ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂均可降低HFrFE患者的死亡率，前两种药物对死亡率的降低程度低于后两种药物。伊伐布雷定可降低心衰患者再住院率，***可改善心衰症状。2014中国心衰指南推荐对慢性HFrEF患者采用“金三角”治疗方案；但这3类药物在中国的使用率仍然较低。

    目前我国心衰治疗情况虽有所改善，但患者预后仍然较差。慢性心衰患者5年病死率在50%以上。慢性心衰与急性心衰的全因死亡率分别为12.4%和12.8%,全因再住院率分别为23.8%和38.1%.

    三、心衰药物治疗：路在何方？

    我们应该积极探索新的治疗药物，包括改善急性心衰疗效的药物、改善HFpEF疗效的药物、进一步提***FrEF疗效的药物，并努力开展中医药研究。

    1. LCZ696

    LCZ696是一种新型血管紧张素受体脑啡肽抑制剂，其研究结果呈明确阳性，主要终点事件显著减少，全因死亡率下降16%,不良反应也少于对照药；虽然使用LCZ696的患者会出现低血压，但不会因此终止治疗，由此可见LCZ696安全有效。

    2. 重组人松弛素-2

    重组人松弛素-2（孕产妇自然产生的调节肽）对急性心衰治疗有益，包括增加动脉顺应性、心输出量和肾血流量，也可以显著降低心血管死亡率及全因死亡率。

    3. 中药芪苈强心胶囊

    中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究以NT-proBNP下降超过30%的患者比例为主要终点，治疗组达到终点患者数明显超过对照组，且死亡率及各种事件比例降低。

    4. 曲美他嗪

    心衰患者同时存在心肌能量{MOD}障碍和骨骼肌功能损害。曲美他嗪同时优化和骨骼肌的能量代谢，增加心肌能量{MOD}达33%,增加心脏泵血能力，显著增加外周动脉疾病患者最远步行距离大23%,提供骨骼肌对氧的利用效率，并降低心衰患者全因死亡率与心血管事件死亡率，显著改善患者远期预后。2014年，国际奥林匹克委员会因曲美他嗪具有提供运动能力作用而将其列入运动员禁用药名单。

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    在未来慢性HFrEF治疗中，LCZ696可能代替“金三角”方案中的ACEI（或ARB），之后加入伊伐布雷定、***、芪苈强心胶囊或曲美他嗪等改善代谢的药物。

    最后，黄峻教授总结道：中国心衰流行病学形势严峻；心衰治疗很难，但可以预防；全方位研发新药十分必要，也有了初步进展，前景十分光明。