降脂治疗：指南变迁和临床研究进展

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    2013年底美国心脏玻学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了胆固醇指南，随之而来的是重要的争论。最有争议的问唐之一是取系了LDL和非HDL的目标。这个目标在临床实践中应用超过十年，对于美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP III）是极为重要的。取消这些目标的理由是缺乏证据支持，大多数潦床试验数据没有将LDL或非HDL的目标作为研究目的。

    2014发表的一项荟萃分析显示，LDL<50mg/dl患者的主要心血管事件风险较50--75mg/dl和75--100mg/dl的患者显著降低。同时，IMPROVE-IT试验结果在11月的AHA科学年会发布：与单独使用辛伐他汀相比，在辛伐他汀的基础上加用依折麦布可获得更低的LDL水平，并降低急性冠脉综合征（ACS）后主要心血管事件，尽管两组的随访中位LDL水平均小于70mg/dl（依折麦布/辛伐他汀组53.7 mg/dl vs. 辛伐他汀组69.5 mg/dl）。IMPROV国家脂质协会（NLA）在九月份提出了自己的血脂指南。值得关注的是，罩皇侵执行敢?牡第一卜?揪」芩还鞍?ㄒ惶幻玫破???枰?韧晖暾?婊说诘诙?A稟发布出諰諰A指目新新提出敛L腖标,更加重视非HDL.在观察性研究中,非HDL较LDL可更好预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）.与ACC/AHA指南类似,NLA提倡适度或高强度他汀作为一线治疗.然而,如果高强度他汀治疗并不能达到目标,推荐使用其他降脂药物.

    烟酸缓释片（Niaspan）减少了脸红的副作用，但仍有其他的安全性问题包括增加糖尿舱发病率、趁血并发症和肌病。ACC/AHA建议在使用烟酸和验诺贝特蔆S耗苄枰使用兴?±汀治燎慷纫依折麦踩?改善心涯芑预后，赌他汀治疗联杭驯曜嫉母呒亮克?≈瘟啤? 依折麦布

    NLA推荐指出，依折麦布是一种安全的、以证据为基础的非他汀类药物，可用于ACS后患者以及其他没有达到治疗目标的患者。最近IMPROVE-IT试验显示，ACS后患者使用辛伐他汀治疗加用依折麦布可改善心血管预后，而他汀治疗联合烟酸的试验中却没有表现出这些效果。依折麦布可降低LDL达20%,非HDL达19%,甘油三酯11%,升***DL 5%.IMPROVE-IT试验中，不良事件（包括癌症、肌肉和胆囊相关事件、转氨酶异常）均未观察到显著差异。

    依折麦布较烟酸和贝特类药物更安全，可以应用于他汀不耐受者，或需要额外降低LDL或非HDL的患者。

    临床医生的选择

    每一位临床医生都必须决定在临床实践中遵循哪些指南。

    尽管在指南中他汀类药物是一线药物，其他降脂药物在血脂管理领域仍有位置，尤其对于不能耐受他汀类药物的患者。

    贝特类药物和ω-3脂肪酸主要应用于甘油三酯明显升高（甘油三酯>500mg/dl）、具有患胰腺炎风险的患者。

    烟酸可用于脂蛋白（a）浓度升高的患者和需要进一步降低LDL和甘油三酯的患者，但不应仅用于升***DL水平，虽然烟酸应用于他汀治疗者尚缺乏心血管预后数据。

    依折麦布可能是所有辅助降脂药物中最大的赢家，当与他汀联用时不像贝特类、烟酸一样增加肌病和肝毒性风险。NLA指南重新提出LDL和非HDL目标， IMPROVE-IT试验的阳性结果和2016年末药物专利到期，似乎所有这一切都是为了依折麦布作为他汀的辅助治疗药物而卷土重来。

    点 评：

    Roger S. Blumenthal（医学博士，约翰霍普金斯Ciccarone中心主任）：

    基线甘油三酯>200mg/dl且HDL-C降低的患者在贝特试验中有获益的强劲趋势。即使在AIM-HIGH研究中，HDL<33mg/dl和甘油三酯>200mg/dl者也有获益趋势。VA系统研究正在进行，观察甘油三酯>200mg/dl的受试者应用高强度他汀和非诺贝特类药物治疗与单独应用他汀治疗的区别。

    令人关注的是，IMPROVE-IT结果是否会导致许多临床医生在高风险患者的二级预防中将LDL-C<55 mg/dl作为目标。不管怎样，依折麦布的作用机制安全、耐受性良好，现在大多数临床医生在一级和二级预防中给不能耐受中等剂量高效他汀者处方依折麦布时感到安心。