房颤遇上左束支传导阻滞，如何鉴别诊断？

比**足

经典病例  房颤遇上左束支传导阻滞，如何鉴别诊断？

中国医学***报 2014-08-14

          1例70岁女性患者，因突发心悸3小时入院。5年前，患者因肥厚梗阻型心肌病曾行外科手术治疗，目前接受β受体阻滞剂与华法林治疗中。
     
  解 析

南京医科大学第一附属医院黄元铸教授：本图呈不规则宽型QRS波心动过速，仔细观察各导联均未见P波，故为心房颤动（房颤）伴完全左束支传导阻滞（CLBBB），患者心脏手术后记录的心电图中曾有CLBBB。

肥厚型心肌病常合并CLBBB。另外，心室肌切除手术的切割线常跨越左束支，故患者术后亦可并发CLBBB，本例患者即如此。总之，不论病因为何，上述心电图表现为一严重心律失常，患者在记录本心电图后不久猝死。如能及时置入埋藏式心律转复除颤器（ICD），可延长患者寿命。

如何排除室性心动过速（室速）呢？

天津医科大学第二医院刘彤：此患者心电图RR间期绝对不齐，QRS形态符合典型CLBBB图形特点，而室速RR间期很少出现绝对不齐，可以排除。

许原教授：的确，有些房颤患者可以同时存在室速，但心电图中一定会出现室速心电图改变。

首先，绝大部分室速的节律匀齐，即使并存房颤，因两种心律失常分别位于不同的心腔（心房、心室），所以房颤不能改变室速的基本节律，只表现为个别的心房冲动经房室结下传引起心室融合波或室上性夺获。

其次，有室速时可根据12导联QRS波群形态，准确确定室速的起源部位。而左束支阻滞时，12导联心电图的QRS 波群则一定有冲动经房室结下传的特点，加上左束支阻滞的心电图改变，绝对不会出现心尖部或侧壁起源的QRS图形。

此外，心电图诊断时患者的病史也起到举足轻重的作用。本例患者有肥厚型心肌病的基础心脏病与手术治疗史，加上心电图的特征性改变，综合三方面的情况就不难做出房颤合并左束支阻滞的诊断了。

本例心电图的诊断需要和预激合并房颤相鉴别，如何鉴别？

许原教授：房颤合并左束支阻滞与预激合并房颤鉴别有些难度，需要熟知左束支阻滞与预激心电图的特点。

针对本例心电图，首先我们已明确基本节律是房颤。心电图一定会出现完全不规整的心室节律，也就是房颤时RR 间期绝对不齐的心电图特点。对于是否合并左束支阻滞还是存在预激，鉴别的关键是心电图中QRS波群形态改变的规律与特点。

房颤合并左束支阻滞

左束支进入左心室后主要有3个分支：①左前分支，向左室前上方走行，很快分成细小分支；②左后分支，向左后方走行，较为粗大，可视作希氏束在左心室的延续；③间隔支，沿室间隔向前下方走行。

早在1970年，杜雷尔（Dirk Durrer）教授等进行的研究结果即表明，心室的最早激动源自室间隔，心室除极的最初10~20 ms，形成间隔向量（图A），表现为V1、V2导联的初始r波。

左束支阻滞时，心室除极向量的异常改变主要发生在前40 ms（图A），使心室除极顺序从原来的间隔左侧面的最早除极变为右室心尖部（图B）。因而体表心电图也出现了一系列改变，如CLBBB的QRS波群时限不能低于0.12 s。

         

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有些学者认为，真正左束支传导完全中断时，QRS时限常大于0.14 s，甚至达0.17~0.18 s。CLBBB时，间隔向量消失，表现在右胸导联呈非常小的r 波后继一深而宽的S波，或在V1、V2 导联偶呈QS型。如是单纯左束支阻滞QRS电轴正常，但左主干合并左前分支阻滞时，可出现电轴左偏。当然还有QRS波群形态的特征性改变，如左侧导联出现宽而有切迹的R波，特别是在V5、V6导联可呈单相R波等。结合本例心电图不论从QRS 波群的时限、电轴与形态特点都符合CLBBB 的心电图改变，只是由于房颤的影响导致了心室率快而不齐，f 波与QRS 波群重叠使有些r 波形态发生改变。

预激合并房颤

预激合并房颤时，绝大部分旁路的传导速度快于房室结，加上房颤时快速的心房冲动会引起房室结干扰性的房室阻滞。因此，房颤时心房冲动经房室结下传心室的比例与旁路相比大为减少，心电图表现为宽QRS波群。看到这类的心电图应注意从以下几个方面进行鉴别诊断。

延长心电图描记时程

因绝大部分旁路的不应期长于房室结不应期，延长心电图描记时间，可记录到经房室结与旁路下传的冲动所形成的、形态介于宽QRS与窄QRS波群之间心室融合波。根据经房室结合旁路下传引起除极心肌的比例不同，融合波的时限会有多种变化。这种变化多与心室率的快慢相关。在大多数情况下，心室率慢时，QRS波群融合的程度小，时限几乎接近正常。心律快时，经旁路下传的比例大，QRS波群融合的程度大，其时限也明显增宽。一旦看到有融合波出现，并伴有上述表现时高度提示预激合并房颤。

找QRS波群预激特征性改变

预激心电图的特征性改变表现在QRS波群的起始部位有因旁路提前除极的部分心室肌所形成的δ波，表现为QRS 升支的起始部位圆钝。V1导联因旁路的位置不同QRS波群形态变化极大，引起V1 导联呈类左束支阻滞改变样的旁路为右侧旁路，须与左束支阻滞相鉴别。如旁路位于右前间隔，V1导联的QRS波群呈QR型，初始的r波消失，除此之外的旁路，V1导联的QRS 波群均呈rS型。其他部位的旁路QRS波群还会有相应的改变。而QRS波群的终末部位与房室结正常下传时无改变。

就本例心电图而言，整份心电图没有出现不同形态的融合波，虽然QRS波群在V1导联呈QS型，但是在Ⅰ、Ⅱ及aVF导联的初始部位锐利，没有δ波的任何痕迹，所以预激合并房颤的诊断不能成立。

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    补上 房颤遇上左束支传导阻滞，如何鉴别诊断 附图  房颤+左束支阻滞

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房颤伴预激，心室率多较快，随着频率增快，QRS波群时限越增宽。QRS初始部分增宽类似预激波，本图心室快慢对图形没有改变，右胸导联r波清晰，Ⅰ、Ⅱ及aVF导联的初始锐利，支持左束支阻滞。