形成于思：学习正确解读与运用知识解读与运用知识

陈****有

重症医学在医学领域中的重要性日益增加，各大医学杂志中有关重症医学的研究报告也越来越多，那么，我们应如何解读当今的医学进展，如何判读别人的研究成果呢?我认为，这3项研究的主要意义在于为我们提供了大量的新证据。　　ProCESS研究
　　早期治疗方是重点，具体“目标”有待完善
　　受2001年美国学者里弗斯(Rivers)等研究结果的影响，ProCESS研究原计划纳入1950例患者，但在纳入650例患者后的首次中期分析显示，研究并未达到终止标准。且研究者之后观察到患者死亡率并非Rivers描述的那样高，而是约在20%左右，与近期其他研究所报告的全美脓毒症休克患者死亡率数据一致。因此，研究者对纳入患者数量进行了调整。这其实也是对Rivers研究结果的普适性提出了质疑。
　　Rivers等的研究主要纳入美国底特律市经济及健康状况较差的严重脓毒症及脓毒症休克患者，且研究时间为20世纪90年代，当时尚未普及对于脓毒症患者的血糖控制、肺保护通气策略等“集束化治疗”。对于早期目标导向性治疗(EGDT)组与对照组死亡率的显著差异，其代表性有待商榷。
　　我们知道，在基础死亡率较高的情况下，其改善相对容易。ProCESS研究与Rivers等的研究人群存在较大差别，所以对于此次研究结果我们不应感到意外。
　　回归到EGDT本身，是对还是错呢?我认为仍然是对的。打个比方，EDGT就像全球定位系统(GPS)，完全不认路者可在其明确指引下最终到达目的地;对路况有些许了解者可依据其指引的大方向从不同路线到达目的地;而对于熟知路况交通者，则可以完全脱离其指引，凭丰富经验选择耗时最短或最安全的路径到达目的地。上述3种情况恰似ProCESS研究中的基于方案EDGT、基于方案标准治疗及常规治疗。而在临床实践中，治疗正如我们行车一样，只要大方向正确，总是可以“殊途同归”。
　　ProCESS研究的意义恰在于为EDGT提供了新证据，其中3组患者均接受了积极的早期液体复苏[(2.3~3.3)L/6h]，这是最为重要的治疗前提。因此，倘若能够及时鉴别脓毒症休克并及时充分液体复苏，其他操作细节对患者预后的影响貌似并不十分显著。
　　可以说，EGDT中的“E(早期)”和“T(治疗)”是永远正确的，只是其中的“G(复苏监测目标)”的具体标准设定仍待深入研究以不断完善。
　　ALBIOS研究
　　仍须更多研究验证
　　ALBIOS研究的两组患者间得到了很好的平衡，主要及次要终点分别设置为患者28天及90天死亡率，试验设计简单而合理。虽然最终得出的是阴性结果，但是临床实践中确可观察到低蛋白血症对患者的不良影响，因此研究者谨慎而智慧地申明：该研究结果仍须更多研究的验证。
　　ALBIOS研究是一项多中心研究，所纳入的患者来自100家重症监护室(ICU)。我们现在都很强调研究的“多中心”性，但该种试验设计也有其不足之处，其中一点便是各中心间的平衡有时难以得到良好控制。
　　与既往SAFE研究不同，ALBIOS研究采用了20%白蛋白。从ALBIOS研究中我们可以发现，初始治疗4天内，白蛋白组患者的净液体平衡低于晶体液组;从补充白蛋白角度而言，4%与20%两种浓度白蛋白的作用不尽一致，后者作为高渗溶液，其扩容效果部分是通过将组织中的水分回吸收至血管中而实现的，而组织脱水必然引起细胞外环境的变化，这种变化以及其可能导致的扩容相对不足是否在一定程度上抵消了白蛋白的积极作用，我们不得而知。
　　个人认为，用于扩容的白蛋白溶液应该是等渗的。20%的白蛋白不应作为扩容剂使用，而应作为组织脱水剂。进行扩容时，我们应该选择等渗溶液。正常人体血浆蛋白浓度为(50~80)g/L，很多人认为4%白蛋白液是等渗的，但事实并非如此。这是因为，除白蛋白外，球蛋白亦参与血浆胶体渗透压的形成，且占据约1/3的比重。因此，4%白蛋白液并不是等渗液而是低渗液。这也是为什么当年SAFE研究中接受4%白蛋白输注的创伤性脑损伤(TBI)患者死亡率升高的可能原因。笔者一直主张：理想的白蛋白溶液浓度应在6%~7%左右，此时其方可作为理想的等渗胶体溶液用于扩容。
　　SEPSISPAM研究
　　纠正血压只是手段，组织灌注才是目的
　　SEPSISPAM研究主要探讨了脓毒症休克患者复苏早期的目标血压问题。该研究所纳入患者均为对于液体复苏治疗反应不佳的所谓“顽固性脓毒症休克”患者，因此死亡率较一般脓毒症患者为高。
　　该研究根据患者平均动脉压(MAP)的高低将其分为两组,以患者的28天和90天死亡率为主要终点，其结果是两组间未见显著差异。但一则两个研究组患者的基础MAP即已经接近或在正常范围内[分别为(73±14)mmHg、(74±15)mmHg]，二则缺乏组织灌注情况的介绍。故个人认为，其试验设计不是非常理想，存在一定的缺陷，研究结果的说服力有限。
　　应该注意，纠正血压并不是目的，而只是一种手段，治疗目的应该是组织灌注。血压只是反应组织灌注的间接指标，其高低并不能直接代表组织灌注情况。我们可以观察到，高目标MAP组患者的去甲肾上腺素用量较多、肾上腺素用量波动较大，虽然患者目标MAP较高，但组织灌注是否得到了改善不得而知。去甲肾上腺素用量较大和液体累计平衡稍少，这也可能是高MAP组患者房颤发生率增加的潜在原因。
　　由于大脑对缺血缺氧非常敏感，就观察指标而言，我认为“谵妄”对于脓毒症患者灌注压标准的选择可能会非常有意义，目前相关研究正在进行中。同期述评专家也提到了脑组织相关观察指标――卒中。卒中患者的颅内压往往较高，从而导致脑组织灌注压较低。因此，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)等多家学会2010年关于自发性脑出血治疗及2013年关于缺血性脑卒中治疗的指南均要求，应尽量保持脑灌注压(CPP)≥60mmHg，维持MAP于110mmHg或血压于160/90mmHg附近。因此，对于非卒中的脓毒症患者，若以脑灌注压≥60mmHg为目标，则至少应保持MAP≥80mmHg。但同样，需要以充分的有效灌注容量作为基础。SEPSISPAM研究中的目标血压设置均低于此标准。存疑多思，理性看待循证医学
　　严格地讲，医学并不是一门纯科学，其中有很多的哲学元素，我们在试着分析理解循证医学这一知识<---因相关法律法规和政策受限--->的产物时，应牢记这一点。
　　30年前，我刚刚开始行医时，医院图书馆里的杂志都是影印本，而且通常都是半年前所出版，能够获得的信息十分有限。但到今天，网络通讯技术迅速发展，我们可获得的信息多到目不暇接。面对海量的信息，我们应该如何应对呢?
　　我们再举个例子。假如说海量的信息如同一大堆火柴，我们要如何确认每一根火柴都能划着呢?一根一根的试显然行不通。这时我们有两种判断方法，一是依据抽样检验的结果，倘若这一盒火柴中随机抽出一根能够划着，我们可以推断整盒火柴都是好的;如果对随机抽样的结果仍不放心，还有另一种方法，就是对多项研究进行统计学处理，例如荟萃分析等，藉此可以作出其结论95%以上可能真实或者相反的判断。
　　但是我们应注意一点，各研究者是在哪里划的火柴?同一根火柴，在干燥或潮湿、平静或狂风的环境中，能否划着的结果定有差异。从火柴回归到研究本身，我们一定要去了解每一个研究的背景、设计、目的及研究人群等，在这些基础上再去分析研究结果。
　　坦率地讲，循证医学的出现与壮大，是知识<---因相关法律法规和政策受限--->时代的被动结果。面对汹涌而来的海量研究证据，通过统计学处理得出是或否的结论，是我们不得不采取的应对措施。但即使是随机对照研究(RCT)，其时空背景、设计与技术路线的差异，其他影响因素的控制，统计处理方法的选择，均会对其结果产生不同影响。因此，在很多问题上，循证医学并没有统一人们的认识，反而不断出现着不同的结论，甚至不断推翻或更替着之前的结论;也逐渐使得人们对于循证医学的结论不再不加分析的予以接受。
　　身处知识<---因相关法律法规和政策受限--->时代，我们现在比以往任何时候都更需要加强思考。只有多思且存疑，对于海量的新知识梳理过筛，去伪存真，尤其是深入学习和掌握人体的解剖、生理、生化等基本理论，然后举一反三，才能将各种新知识、新观点与临床实际联系起来，不被眼花缭乱的知识烟花晃乱迷惑，从而真正丰富和发展现代医学理论，改善我们的治疗。
　　来源：摘自中国医学***报