心血管疾病诊疗常规之感染性心内膜炎

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　　【诊断依据】
　　1．可发生在原有或无心瓣膜病或先天性心脏病的基础之上，前者多为急性起病，后者一般起病稍缓慢，发病前多有感染病史，如上呼吸道感染、分娩、拔牙、扁桃体摘除、皮肤化脓性感染、有创性检查或心血管手术等。
　　2．可以呈现不同程度和不同类型的发热，急性者多有寒战、高热，亚急性者多为不规则发热，常伴有消瘦、乏力、进行性贫血及全身衰弱。
　　3．心界扩大，出现新的心脏杂音或原有的杂音性质及响度发生改变是该病的显著特征之一。常可见皮肤、粘膜淤点、多发性栓塞或转移性脓肿。
　　4．血白细胞计数增加，核左移，红细胞及血红蛋白降低，呈进行性贫血，血沉快；尿中可出现蛋白及红细胞，急性者血培养阳性率较高，亚急性病人尤其是使用抗生素后阳性率较低。
　　5．超声心动图检查发现新的瓣膜病变、赘生物及异常多普勒血流频谱，并可见房室腔呈不同程度扩大。
　　【检查】
　　1．血沉，抗"O"，类风湿因子，C-反应蛋白，免疫球蛋白，抗核抗体。
　　2．血培养加药敏试验。
　　3．胸片，心电图，超声心动图。
　　【治疗】
　　1．有效的抗生素治疗：应根据血培养及药敏试验结果选择相应的抗生素，一般应联合应用二种或二种以上。无血培养结果时首选青霉素，急性者用2000万～3000万U/d，亚急性者用1000万～2000万U/d以上，如疗效不佳，5～7d后可增至3000万～4000万U/d，可与氨基糖甙类抗生素联合应用，如链霉素0.75g肌注，1/d；无效者改用头孢菌素类抗生素，或根据药敏试验结果作调整。疗程要足够长，一般为4～6周，要至少连续3次以上血培养阴性，体温、血象恢复正常，临床症状消失方可考虑停药。
　　2．积极治疗心功能不全（参见充血性心力衰竭相关内容）。
　　3．抗心律失常治疗：根据心律失常类型选择相应药物 （参见心律失常的相关内容）。
　　4．有栓塞并发症者，可根据栓塞部位及病情适当使用抗凝疗法，肝素首剂3000U静注，以后800～1000U/h静滴，华法林初次5～10mg/d，3～5d后根据凝血酶原时间或INR值调整剂量，维持量一般为2.5～10mg/d。
　　5．手术治疗：根据病情选择瓣膜修补、瓣膜置换或感染性动脉瘤的切除术。
　　第八章  病毒性心肌炎
　　【诊断依据】
　　1．在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现下列表现：充血性心力衰竭或心源性脑缺氧、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大。
　　2．上述感染后1～3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服用抗心律失常药物前出现下列心电图改变：①房室或窦房传导阻滞，束支传导阻滞；②2个以上导联ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波者；③频发多形、多源，成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上性或室性心动过速、扑动或颤动等；④2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低为≤1/10R；⑤频发房性或室性早搏。
　　具有以上1～3项任何1项即可诊断，具有4或5或无明显病毒感染史者要补充以下指标以助诊断：左室收缩功能减弱或病程早期有心肌酶升高。
　　3．有条件应行以下病原学检查：①粪便、咽拭物分离出柯萨奇或其他病毒及（或）恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（双份血清应相隔2周以上）或首次滴度＞1:640者为阳性，＞1:320者为可疑；②心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒；③从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性；④对尚难确诊者可长期随访。在有条件时可作心肌活检以助诊断；⑤在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外甲状腺功能亢进， -受体功能亢进及影响心肌的其他疾病如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病及代谢性疾病等。
　　【检查】
　　1．血沉，血镁，心肌酶谱，Ｃ-反应蛋白。
　　2．胸片，心电图，超声心动图。
　　3．血清病毒中和抗体滴度测定，有条件者作病毒分离。
　　4．必要时心肌活检。
　　【治疗】
　　1．充分休息至心律、心脏大小和功能恢复正常后3～6个月。有严重心律失常者应心电监护，必要时进行血流动力学监测。
　　2．增强心肌营养及代谢：适当补充维生素B1、C、E，三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10以及果糖等促进心肌代谢药物，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用的中成药，如茶多酚、虫草制剂等。
　　3．抗感染：合并细菌性感染者，适当选择使用抗生素。有明确病毒感染证据者，应进行相应的抗病毒治疗。
　　4．糖皮质激素治疗：重症病人出现高热不退、Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、严重心力衰竭病人可试用短程激素疗法，如**10～20mg/d，病情控制后逐渐减量停药。
　　5．心力衰竭及心律失常：
　　（一）慢性充血性心力衰竭
　　1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。
　　2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。
　　3．药物治疗
　　（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢**（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或**（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用***（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。
　　（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。
　　（3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。
　　（4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。
　　（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用**（安定）、**或哌替啶（度冷丁）等。
　　（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。
　　（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防止，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。
　　（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。
　　参见心力衰竭及心律失常的相关内容。