心脏再同步治疗适应证进展

东*雨

阜外心血管病医院 作者：华伟

　　作为90年代发展起来的起搏治疗技术，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)以其卓越的疗效逐渐成为一种治疗心力衰竭的有效方法。大规模临床试验业已证实，CRT不但能改善心力衰竭患者的生活质量，还能降低死亡率。基于此，CRT的适应证也经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。

　　在历数CRT适应证前首先了解美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)／美国心脏协会(American Heasrt Association，AHA)／北美起搏和电生理学会(North American Society of Pacing and Electrophysiology，NASPE)1991年关于适应证的划分：

　　(1)Ⅰ类适应证：根据病情状况，有明确证据或专家一致认为该治疗对患者有益、有用或有效，相当于我国所谓的绝对适应证。

　　(2)Ⅱ类适应证：根据病情状况，该治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据／观点的倾向性分为Ⅱa(意见有分歧倾向于支持)和Ⅱb(支持力度较差)2个亚类。相当于相对适应证。

　　(3)Ⅲ类适应证：根据病情状况，专家一致认为该治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要／不应该接受此项治疗。亦即非适应证。

　　1 国际CRT适应证的变迁

　　1．1 2002年ACC／AHAA／NASPE心脏起搏治疗指南

　　2002年10月，ACC／AHA／NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的Ⅱa类适应证：美国纽约心脏病协会(New York Heart

　　Association，NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，ORS时限≥130毫秒，左室舒张末期内径(left ventricular end

　　diastolic diameter，LVEDD)≥55 mm，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%。

　　1．2 2005年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)心力衰竭治疗指南

　　2005年5月，ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRT Ⅰ类适应证。指出：射血分数降低合并心脏不同步(ORS时限≥120毫秒)的患者在充分药物治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状(Ⅰ类适应证)，降低住院率(Ⅰ类适应证)和死亡率(Ⅰ类适应证)。

　　1．3 2005年ACC／AHA心力衰竭治疗指南

　　2005年8月，美国ACC／AHA修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中的Ⅰ类适应证：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件者均应CRT：LVEF≤35%，窦性节律，使用了指南推荐的充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即ORS时限>120毫秒。

　　1．4 2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南

　　2007年8月，ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应证为：尽管接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA

　　Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%，左室扩大[在CRT对照试验中左室扩大应用不同标准：LVEDD>55 mm；LVEDD>30 mm／m2，LVEDD>30

　　mm／m(身高)]，窦性心律，QRS时限≥120毫秒。

　　(1)Ⅰ类：证据水平A CRT-D降低心力衰竭发病率和死亡率。

　　(2)Ⅰ类：证据水平B CRT-D对于功能状态良好，预期生存期>1年的心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择。

　　1．5 2008年心脏节律异常装置治疗指南

　　ACC／AHA／美国心律协会年会(Heart Rhythm

　　Society，HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT／CRT-D的指南描述如下：

　　(1)Ⅰ类：最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120毫秒、窦性心律者应植入有／无埋藏式心脏复律除颤器(implanablecardiovener defibrillator，ICD)功能的CRT(证据水平：A)

　　(2)Ⅱa类：①最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120毫秒但系心房颤动节律者可考虑植入有／无ICD功能的CRT(证据水平：B)；②最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的(证据水平：C)。

　　2 我国CRT治疗适应证建议

　　我国自1999年开始开展CRT治疗，迄今全国植入总量超过2000例。中华医学会心电生理和起搏分会于2006年讨论并制定了我国的CRT适应证。白2006年国内CRT治疗指南制定后相继开展了多项大规模临床试验，尤其是针对诸如轻中度心功能不伞、起搏依赖的患者等特定CRT治疗人群进行了深入研究。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电生理和起搏分会于2009年再次组织了CRT专家工作组，讨论并制定了本适应证。根据ACC／AHA／HRS和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证建议如下：

　　心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议(2009修订版)

　　2．1 Ⅰ类适应证

　　同时满足以下条件者可植入有／无ICD功能的CRT：

　　(1)缺血性或非缺血性心肌病。

　　(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。

　　(3)窦性心律。

　　(4)LVEF≤35%。

　　(5)ORS波时限≥120毫秒。

　　2．2 Ⅱa类适应证

　　(1)慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可行有／无ICD功能的CRT治疗(部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)。

　　(2)LVEF≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能Ⅲ级及以上。

　　(3)LVEF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上。

　　(4)充分药物治疗后NYHA心功能分级Ⅱ级，左心室射血分数≤35%，QRS波时限≥120毫秒。

　　2．3 Ⅱb类适应证

　　最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。

　　2．4 Ⅲ类适应证

　　心功能正常且不存在室内阻滞者。

　　3 CRT适应证的问题

　　3．1 特殊人群的CRT治疗

　　中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%～50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。CRT指南指出，对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT，提升了CRT在特定人群中的应用地位。这一适应证的地位在国际指南中已提升为Ⅱa类适应证。

　　此外，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义，因为部分患者在植入双腔起搏器后出现心功能恶化，逐渐满足了CRT植入标准，此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。对于ORS时限<120毫秒又合并心功能不全患者，目前已开展了小规模研究，似乎疗效尚可，但确切结论有待大规模临床研究的证实。

　　3．2 CRT-D的地位得到提升

　　整合有ICD和CRT功能的器械CRT-D的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器(不管单腔、双腔还是双室)和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。我国的适应证认为：符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。而在最新的2008年器械治疗指南中，不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的Ⅰ类适应证，提升了CRT-D的应用地位。

　　4 小结

　　作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，心脏再同步治疗的疗效已得到证实和认可。然而，如何遴选CRT适应人群、提高CRT植入成功率、充分发挥CRT疗效、界定CRT-D的适应证等问题尚待解决。尤其需要提出的是，CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一。