上颌窦底提升术在牙种植中应用的几点体会

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口腔种植治疗的长期成功很大程度上取决于受植骨床的质与量，上颌后牙缺牙后经常由于各种原因导致该区的骨量不足，限制了牙种植的进行， 上颌窦底提升术增加上颌后牙区骨高度，为种植创造了条件。最早设计并描述的上颌窦提升骨移植术，与当今的不完全相同， 自1987年以来 由于新技术、新器械与新材料层出不穷，更多学者对其进行了改良的方法，如Summers提出的骨凿技术（osteotome technique）使上颌窦底提升趋于微创化。特别是超声骨刀的使用，让上颌窦底提升的成功率大大提高，并发症更少。

临床上上颌后牙区骨高度往往分为四种情况1,可用高度为8-12mm,无需进行上颌窦底提升，常规植入种植体，2，可用骨高度6-8mm，骨质较好，上颌窦底无不规则形态，可利用骨凿技术轻度抬高窦底，同期植入种植体，3，可用高度为4-6mm，行上颌窦底提升术，如剩余牙槽骨密度尚好，可考虑同期植入种植体。4，可用骨高度小于4mm，行上颌窦底提升术6个月后再进行种植手术。结合作者本人的临床病例现总结如下;

一：选择上颌窦底冲顶术还是上颌窦侧壁开窗提升术？

上颌窦底冲顶术，俗称上颌窦底内提升，当上颌骨后部可用骨高度6-8mm，骨质较好，上颌窦底无不规则形态，可利用骨凿技术轻度抬高窦底2-3mm，可以选择长度为10mm的种植体同期植入，临床上通常还能遇到一些骨高度6-8mm，但是上颌窦底有间隔，勉强进行内提升容易导致粘膜破裂。或者粘膜有增生，上颌窦有慢性炎症，需要手术前整体评估，综合考虑，不可勉强盲视下进行该术式。如颌间距离正常，患者咬合力偏轻也可以采用短种植体植入，避免内提升术本身技术的敏感性。如上颌窦底内提升术进行骨移植时，一些学者建议采用骨胶原，因为骨胶原内大量丰富的胶原成分，有利于新骨形成。另外一些学者建议如提升2-3mm骨高度，可以不采取任何骨移植方法。上颌窦底腔隙同样会形成新骨。还可以减少手术后上颌窦感染的几率。进行上颌窦底内提升术建议骨高度提升不要超过4mm,否则穿孔风险很大。在对上颌窦内提升术无把握的情况下可以选择上颌窦侧壁开窗提升术。

上颌窦侧壁开窗提升术也叫上颌窦底外提升，手术在直视下进行，医生可以根据上颌窦粘膜颜色、弹性来判断其状态，根据需要来决定提升的高度，考虑上颌窦大小与形态差别很大，从牙槽嵴到上颌窦底的骨的厚薄不等，可以从蛋壳至几毫米，因此上颌窦底外提升技术要全面考虑包括切口设计，开窗位置和大小以及是否同期植入种植体等方面去衡量。

二：关于上颌窦侧壁开窗的思考

上颌窦的成形术刚发明时，所开的上颌窦的骨窗通常是一个线角锐利的长方形，这种设计中尖锐的角以及用钻在骨上打孔的动作容易撕裂上颌窦粘膜。另外一个难点就是骨窗的骨折难以避免，因此，上颌窦窗的设计不断被修改，一种半圆形骨窗上方为铰轴的方法还是不能让人满意。1993年，一种用圆形或者椭圆形骨窝不带铰轴的方法出现了。通常，这种设计的骨岛还与下方的粘骨膜或者上颌窦粘膜粘连，将骨岛与粘膜剥离后向上向内翻转，有时，骨岛被剥离下，磨成颗粒，作为移植材料的一部分。所以目前成熟的方法基本都是开成椭圆形，有些学者习惯将骨岛与粘膜向上向内翻转，另外还有些学者习惯将骨岛剥离后磨成颗粒作为骨移植材料。还有一部分学者倾向于将剥离后的骨岛原位移植，覆盖在骨窗表面。 但是这种方法必须将骨岛牢固固定，否则骨岛片一旦移动容易引起感染。结合术者体会对于单颗后牙缺失者习惯开窗成圆形。开窗尽量小。避免开窗过大，影响邻牙。但是开窗过小必然会视野受到限制，剥离上颌窦底粘膜以及腭侧部分时需要盲视下操作。因此选择合适的专用的剥离子是关键，配合术者的手感上颌窦底粘膜不容易破裂。如果没有100%的把握剥离上颌窦底粘膜时候可以将开窗扩大后直视下剥离。小开窗的另外一个优点就是术后反应轻。减少患者术后水肿和疼痛。

对于多颗后牙缺失患者进行上颌窦底外提升术时候可以选择椭圆形开窗或者长方形开窗，开窗的位置高低可以参考CT显示的牙槽嵴高度，避免开窗过低和过高，一般在牙槽骨上方2-3mm适合。如果遇到上颌窦底有骨间隔时，恰好在要开窗的中间位置，最好选择开两个小窗。间隔骨壁起到容纳移植材料的作用。如果颊侧骨壁过厚，开窗比较大，容易导致上颌窦粘膜撕裂，同样可以分别开窗，剥离粘膜后继续进行开窗，充分保证了上颌窦粘膜的完整。特别是超声骨刀在上颌窦底提升中的应用有效地降低粘膜穿孔的发生率。超声骨刀在超声频率下震动，震动幅度在水平向60-200μm,垂直向为20-360μm。可选择性地切割矿化组织而对软组织无切割能力。

三：上颌窦侧壁开窗提升术中骨移植材料的选择和应用。

在提升时选择骨移植材料种类很多，有学者建议使用人工材料不可吸收性多孔羟基磷灰石（HA）与脱矿的冻干皮髓质自体骨颗粒混合，自体骨与人工材料以1:1混合。

由于所有的自体骨与异体骨都会发生不同程度的吸收， 可以在移植骨中加入不可吸收的HA在某种程度上弥补骨的吸收， 由于它的不可吸收， 很稳定，可以增加移植骨的体积，可以作为增容剂，HA就像混凝土中的钢筋一样，起到支撑稳定的作用，HA多孔的特性有利于骨在表面生长，它还具有X线阻射的性质，利于随后的X线检查。

当可用高度为4-6mm，行上颌窦底提升术，如剩余牙槽骨密度尚好，可考虑同期植入种植体。如果选择同期植入种植体， 备洞中需特别注意先锋钻和扩孔钻的深度，勿碰到上颌窦底粘膜，否则容易穿孔。可以选择明胶海绵植入腔隙中阻挡，最可靠的方法是利用剥离子深入上颌窦底，当先锋钻或者扩孔钻穿透牙槽骨可以明显感觉到钻头位置，从而避免了钻头碰到上颌窦粘膜而导致穿孔。而选择植入种植体时需要先植入部分骨人工材料或者自体骨并尽量考腭侧植入，再植入种植体，最后在颊侧继续植入人工骨材料。这样的植入方式能够避免先植入种植体导致潜在腔隙无法植入人工骨材料。同样避免了先植入骨移植材料再植入种植体导致上颌窦粘膜破裂的风险。

四，关于上颌窦底提升术的手术并发症

上颌窦底提升术后的反应较重，主张术前半小时给予抗生素预防感染，手术后48小时要常规静脉应用抗生素，必要时可延长至72小时使用抗生素预防感染。如有局部疼痛，可口服或者静脉使用止痛药。如术中上颌窦粘膜破损需要用滴鼻净滴鼻。

上颌窦粘膜穿孔主要发生在手术中，由于操作不当或者上颌窦粘膜菲薄、上颌窦粘膜炎症等原因导致的粘膜弹性降低及粘连导致穿孔。吸烟会造成上颌窦粘膜脆性增加，也增加了上颌窦粘膜穿孔的风险。剥离上颌窦粘膜不慎造成较小的粘膜破口，可以采用生物膜覆盖继续剥离，如果穿孔较大，检查上颌窦内部有无炎症，有炎症者建议停止手术，避免术后移植物感染失败。

上颌窦提升术后感染，容易导致提升失败。手术中发生上颌窦粘膜穿孔会增加感染的机会。手术适应症选择不当也是其原因之一。需要进行上颌窦底提升患者有一部分上颌窦内有粘液囊肿或者慢性上颌窦炎症和粘膜增厚等情况。如果上颌窦内粘液囊肿未摘除而进行上颌窦底提升会增加感染的风险，林野教授建议先摘除囊肿三个月后再进行上颌窦底外提升手术。作者建议遇到需上颌窦底提升患者务必手术前完善检查，包括全身情况和局部检查，一定要拍**T排除上颌窦异常等情况。 因为全景片往往因细节不清楚容易忽视上颌窦粘液囊肿以及粘膜异常等情况。在**T的参考下根据上颌窦底粘膜的厚度选择提升高度，填塞过高容易造成上颌窦裂孔堵塞。从而继发感染。

上颌窦底提升技术发展到今天已经十分成熟，特别是新设备和移植材料的革新，其提升后远期效果良好

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