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本帖最后由 踏雪无痕 于 2013-10-5 14:52 编辑
鉴别几种假性卒中常见病
作者:大连市第三人民医院神经内科 张静波 郝文莉 来源:中国医学***报 日期:2013-08-12
对于脑卒中患者而言,早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。对于一些假性卒中者,就需要医生通过问诊、查体、影像学及实验室检查等手段仔细鉴别,以免造成误诊、漏诊。癫痫后Todds瘫痪、线粒体脑肌病、镇静药中毒这3类疾病的患者可有类似脑卒中的症状,究竟该如何鉴别诊断呢?
癫痫后Todds瘫痪
病例介绍
主诉 患者男性,67岁,突发四肢抽搐伴意识不清1小时。
现病史 患者于发病当日13:00左右上楼梯时突发抽搐。家属述:患者头转向右侧,双眼向右注视,四肢强直,意识丧失,伴有尿失禁,无舌咬伤,情急之中未注意瞳孔及面色改变。急送我院门诊,约13:45左右患者抽搐停止,逐渐意识转清。发病以来低热,且呕吐1次,呕吐物为胃内容物,为喷射状,量约200 ml。醒后发现右侧偏瘫较前加重,否认头痛,病后未进食及饮水。
既往史 高血压病史10年,高达160/110 mmHg。2007年,发生脑卒中后遗留右侧轻偏瘫,拄拐可行走。2008年、2009年、2010年各发生抽搐1次,表现与本次类似,持续时间约3分钟,无尿失禁。未规律服用抗癫痫药。
查体 血压160/101mmHg,神清,淡漠(急诊应用镇静药),查体基本合作。双眼向右凝视,双瞳孔等大同圆,直径为3.0 mm,对光反射略迟钝,右侧中枢性面舌瘫,右上肢肌力Ⅴ级,右下肢肌力Ⅲ级,左上、下肢肌力Ⅴ级,右侧巴宾斯基征(+),尿失禁。
辅助检查 葡萄糖(GLU)6.88 mmol/L,总胆固醇(TC)4.58 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.33 mmol/L。美国**卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为2分(脑出血后遗留)+3分(癫痫后)。入院当日,扩散加权成像(DWI)示,左半球广泛高信号(图1、图2)。
治疗 经抗癫痫治疗,抽搐未再发作,凝视麻痹消失,右下肢肌力Ⅳ级,两周后出院。
癫痫后Todds瘫痪是癫痫后遗留的一些运动神经功能缺失,症状可持续数分钟或数天的一组综合征。该病在临床常见,易被误诊为短暂性脑缺血发作(TIA)或脑梗死。尤其是对于存在脑血管病危险因素或脑卒中病史患者发生癫痫时,医生很难在短时间内将两类疾病鉴别诊断。
在没有磁共振检查(MRI)的年代,医生只能等待24小时后才能确诊。而此时,患者已丧失了治疗的最佳时机。随着影像学的发展,脑梗死在急性期就可以确诊了。通过MRI-DWI的高信号,医生就可以确诊患者是否存在脑梗死。
这例患者DWI也表现为高信号,更增加了诊断难度,故须仔细分析。其一,虽然此患者DWI表现为高信号,但并未按血管支配分布,而是弥漫在整个左侧大脑半球,影像学表现不符合脑血管解剖学分布。其二,未对患者按脑梗死进行治疗,24小时内其体征未加重,并逐渐缓解,且24小时后复查DWI高信号大部分消失(图3、图4),可确诊该患者为癫痫后Todds瘫痪。
这例患者也提示,细胞毒性水肿见于多种情况,尤其是癫痫后Todds瘫痪的影像改变。医生须认真鉴别,必要时须行脑血管及灌注检查。
线粒体脑肌病
病例介绍
患者男性,36岁,头痛、癫痫、右侧偏瘫、感觉障碍伴失语1个月。否认脑血管病史。基因检测阳性。(本病例摘自《中华神经科杂志》2010年11月第43卷第11期)线粒体结构及功能异常可导致多系统损害,其中以脑和肌肉受累最为多见。若肌肉受累同时累及中枢神经系统则称为线粒体脑肌病(MELAS)。
MELAS是伴乳酸中毒和卒中样发作的一组综合征。该病为母系遗传,患者在10岁前发育正常,10~40岁发病。首发症状为运动不耐受、卒中样发作(如偏轻瘫、失语、皮层盲或聋)并伴抽搐、阵发性头痛、智能低下、痴呆、发育异常、听力或视力下降、乳酸血症。
MELAS常有卒中样发作表现,故须与卒中相鉴别,可结合多种检查以明确诊断。
MRI 病灶主要累及皮质和皮质下,不符合血管分布。患者在急性期脑回肿胀,DWI有高信号,表观弥散系数(ADC)值升高。
磁共振波谱(MRS) 病灶区和脑脊液可见高乳酸峰,这种代谢异常通常早于形态学改变。
单光子发射计算机体层扫描(SPECT)、正电子发射型计算机断层显像(PET) 这两种方法也可在MRI出现形态学异常之前发现病变部位代谢异常,即局部皮质出现代谢减低区。
肌肉活检 典型改变为出现破碎红纤维(RRF)或肌纤维显著深染(RBF),血管琥珀酸脱氢酶反应增强及细胞色素C氧化酶缺失。
基因检测 患者存在亮氨酸转运核糖核酸的A3243G点突变。
血和脑脊液检查 乳酸升高,可间接反应线粒体呼吸链氧化酶功能异常。
镇静药中毒
镇静药中毒也是一种临床上常见且易被误诊为脑卒中的疾病。患者常以意识障碍为主要症状就诊。若为老年人,且有脑血管病危险因素或脑血管病病史,如果不能早期提供服药病史,则易被误诊为脑梗死。
若医生遇到不明原因的意识障碍者,尤其缺乏锥体束征者,须考虑是否存在镇静药中毒。
此时,医生首先应详细询问病史。例如,发病前是否有精神诱因或抑郁症病史,是否存在行为异常等。其次,医生应寻找药物来源并了解患者服药剂量。进行生化及影像学检查无异常发现等有助于鉴别诊断,而确诊则须行血液药物浓度检测。 |
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