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本帖最后由 别看资料 于 2012-10-13 07:25 编辑
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由多种病毒侵犯心肌所引起的，以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。本病临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭，心源性休克，甚至猝死。
[诊断程序]
步骤一 是不是病毒性心肌炎？→重要疑诊线索
症状：患儿有心前区不适、胸闷、气短、晕厥、乏力、恶心、呕吐、腹痛、肌痛、呼吸困难、多汗、皮肤湿冷等症状，有烦躁不安、面色苍白或发绀现象。最近2～4周内曾有上呼吸道感染或腹泻等病毒性感染史。
体征：一般患者面色欠佳，血压正常。心源性休克者面色苍白、血压下降、皮肤湿冷、呼吸困难、脉搏细弱。严重心律失常时可晕厥。并发心力衰竭者端坐呼吸、面色苍白或发绀，两肺可出现啰音及肝大，病程迁延者可有水肿。心界可扩大，心尖部第一心音低钝，心动过速或过缓，心律失常，部分有奔马律，可听到心包摩擦音及心部轻度收缩期杂音。
步骤二 能不能不是病毒性心肌炎引起的上述表现？→排除线索
风湿性心肌炎：项目 病毒性心肌炎 风湿性心肌炎
病史 病毒感染 链球菌感染
风湿症状 无 可有
发热 无热或低热，短期 热度较高，时间较长
心律 多在正常范围，过快较少 增快明显
心律失常 多见 少见
心脏杂音 多不显著 杂音显著
心电图异常 出现早，持续时间长，与 不一定出现，好转快，与
心脏大小不相称 心脏损害相平行
血沉 常不增快或稍增快 增快明显（活动期）
ASO 正常 增高
病原学检查 病毒分离，PCR等可阳性 咽部链球菌培养阳性
并发心包炎 极少见 多见
非病毒性心肌炎：除病毒外，细菌、真菌、支原体等均能引起心肌炎，即感染中毒性心肌炎，其原发感染症状较为突出，心肌炎一般较轻，较重者才有心律失常和心力衰竭。
先天性心脏病：多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图有特异表现，必要时可做心导管检查。
心内膜弹力纤维增生症：重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，心电图及超声心动图均显示左心室肥厚。本病也可能是病毒性心肌炎发展结果,故两者鉴别尚需病程发展来考虑。
先天性传导系统异常：包括先天性房室传导阻滞、先天性病态窦房结综合征、先天性Q-T延长综合征及预激综合征等与病毒性心肌炎有相似之处，要注意鉴别。
甲状腺功能亢进：甲亢患儿由于基础代谢率高，常有多汗、心悸、乏力、心律快等，应注意鉴别。
步骤三 确诊的重要依据
临床诊断依据：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变：以R波为主的两个或两个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房，房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
病原学诊断依据：（1）确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液中①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
（2）参考依据：①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；② 病程早期血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
确诊依据: （1）如具备临床诊断依据两项，可做心肌炎临床诊断。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据，则支持病毒性心肌炎诊断。
（2）同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎。
（3）具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。
（4）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外病毒性心肌炎。
（5）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物等引起的心电图改变。
步骤四 病因诊断
感染性疾病病程中发生的心肌炎 其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫。
过敏或变态反应所致的心肌炎 风湿性心肌炎属于此类。
化学、物理或药物所致的心肌炎
步骤五 临床评估
预后 主要取决于心肌病变的严重程度，并与以下因素相关：
（1）病毒感染的鉴别，科萨奇病毒B组3型引起者预后差，A组9型较轻；
（2）发病年龄，新生儿死亡率最高；
（3）病情复发者预后差；
（4）左室射血分数明显下降者预后差；
（5）并发室性心动过速者预后不良。
疗效评价
治愈：临床症状体征消失，心电图正常或大致正常，Ｘ线复查心脏大小正常、搏动正常，血清酶恢复正常。
好转：临床症状体征缓解，心电图、心脏Ｘ线及血清酶有不同程度恢复。
未愈：临床症状体征无缓解，心电图、心脏Ｘ线或超声波检查以及血清酶等检查均无改善甚至恶化。
步骤六 病程分期
急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显并且多变，一般病程在半年以内。
迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
慢性期：进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
[治疗程序]
一般治疗
休息：急性期至少应卧床休息至热退后3～4周。有心功能不全或心脏扩大者应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负担及心肌耗氧量。一般总的休息时间不应少于3～6个月，病情好转或心脏缩小后方可逐步开始活动。
药物治疗
改善心肌营养及代谢：（1）能量合剂：常用三磷酸腺苷（ATP）20mg、辅酶A50～100u、胰岛素4～6u及10%氯化钾8ml，溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉滴注，每日1次，持续2～3周。
（2）大剂量维生素C：急性期最好采用大剂量静推，用量100～200mg/(kg•d)，用10%葡萄糖液稀释，浓度为0.1g/ml，在5～10分钟内静脉注射完毕，每日1次，连用3～4周。
（3）辅酶Q10：剂量10 mg/次，每日3次，口服，连用2～3周。
（4）1，6-二磷酸果糖（FDP）:剂量100～250mg/(kg•次)，每日1次，静脉滴注，7～10次为一疗程。
抗病毒治疗：急性早期可选用。
（1）α-干扰素：用量每日1支，肌注，10天为一疗程。
（2）利巴韦林（病毒唑）：剂量10～15mg/(kg•d)，每日1次，肌注或静滴，连用7～10天。
糖皮质激素：一般仅用于重症的急性病例，病程早期及轻症病例多不主张应用。
免疫丙种球蛋白：适用于急性重症病例,2 g/kg,单剂24 h静脉滴注,或400 mg/(kg•d)，
共3～5天静脉滴注。应用中需密切观察心衰症状是否恶化或出现过敏反应。
中医中药：（1）黄芪：剂量5～10ml/次，每日1次，静脉滴注，可较长期使用。
（2）丹参：用量4～6ml/d，连用15天为一疗程。
对症治疗
控制心力衰竭：应用强心药、利尿药和血管扩张药。对洋地黄类药物较敏感，剂量宜小，一般用有效量的1/3～1/2即可，首次剂量不超过总量1/3。
纠正心律失常：根据心律失常种类选用不同的抗心律失常药物。
抢救心源性休克：（1）快速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素；
（2）静脉推注大剂量维生素C；
（3）及时应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、间羟胺等。
[临床经验与注意事项]
1. 在无病毒学或组织学依据诊断病毒性心肌炎时，必须认真排除其他心脏疾病。
2. 心肌受损时，血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）在急性期均可升高，LDH1>LDH2， LDH1>40%，心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。其中以CK和CK-MB升高对心肌损害的诊断意义较大，CK-MB是心肌特异性胞浆同工酶，正常血清中含量甚微，故其水平增高可作为心肌炎的早期诊断依据。
3. 对合并心力衰竭者用心肌对洋地黄类药物较敏感，宜选用快速制剂，总量较正常减少1/3～1/2，每次剂量勿超过总量的1/3。
4. 大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定，无任何临床症状，但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化，此种情况历久不变，多系遗留病灶纤维化瘢痕所致，成为后遗症，临床上可不做处理，长期观察，数年后仍可望恢复正常。还有部分患者由于急性期后炎症持续，转为慢性心肌炎，逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常，经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。
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发表于 2012-10-13 07:21
医者说
发表于 2012-10-13 08:15
