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本帖最后由 别看资料 于 2012-10-13 07:25 编辑
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是由多种病毒侵犯心肌所引起的,以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。本病临床表现轻重不一,预后大多良好,但少数可发生心力衰竭,心源性休克,甚至猝死。
[诊断程序]
步骤一 是不是病毒性心肌炎?→重要疑诊线索
症状:患儿有心前区不适、胸闷、气短、晕厥、乏力、恶心、呕吐、腹痛、肌痛、呼吸困难、多汗、皮肤湿冷等症状,有烦躁不安、面色苍白或发绀现象。最近2~4周内曾有上呼吸道感染或腹泻等病毒性感染史。
体征:一般患者面色欠佳,血压正常。心源性休克者面色苍白、血压下降、皮肤湿冷、呼吸困难、脉搏细弱。严重心律失常时可晕厥。并发心力衰竭者端坐呼吸、面色苍白或发绀,两肺可出现啰音及肝大,病程迁延者可有水肿。心界可扩大,心尖部第一心音低钝,心动过速或过缓,心律失常,部分有奔马律,可听到心包摩擦音及心部轻度收缩期杂音。
步骤二 能不能不是病毒性心肌炎引起的上述表现?→排除线索
风湿性心肌炎:项目 病毒性心肌炎 风湿性心肌炎
病史 病毒感染 链球菌感染
风湿症状 无 可有
发热 无热或低热,短期 热度较高,时间较长
心律 多在正常范围,过快较少 增快明显
心律失常 多见 少见
心脏杂音 多不显著 杂音显著
心电图异常 出现早,持续时间长,与 不一定出现,好转快,与
心脏大小不相称 心脏损害相平行
血沉 常不增快或稍增快 增快明显(活动期)
ASO 正常 增高
病原学检查 病毒分离,PCR等可阳性 咽部链球菌培养阳性
并发心包炎 极少见 多见
非病毒性心肌炎:除病毒外,细菌、真菌、支原体等均能引起心肌炎,即感染中毒性心肌炎,其原发感染症状较为突出,心肌炎一般较轻,较重者才有心律失常和心力衰竭。
先天性心脏病:多有心脏病史,心脏杂音一般较明显,X线、心电图及超声心动图有特异表现,必要时可做心导管检查。
心内膜弹力纤维增生症:重症多见于6个月以下的小婴儿,以反复及难以纠正的心衰为主要表现,也可发生心源性休克,心脏明显扩大,心电图及超声心动图均显示左心室肥厚。本病也可能是病毒性心肌炎发展结果,故两者鉴别尚需病程发展来考虑。
先天性传导系统异常:包括先天性房室传导阻滞、先天性病态窦房结综合征、先天性Q-T延长综合征及预激综合征等与病毒性心肌炎有相似之处,要注意鉴别。
甲状腺功能亢进:甲亢患儿由于基础代谢率高,常有多汗、心悸、乏力、心律快等,应注意鉴别。
步骤三 确诊的重要依据
临床诊断依据:(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。
(3)心电图改变:以R波为主的两个或两个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房,房室传导阻滞,完全性右或左束支传导阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行期前收缩,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。
(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。
病原学诊断依据:(1)确诊指标:自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。
(2)参考依据:①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;② 病程早期血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
确诊依据: (1)如具备临床诊断依据两项,可做心肌炎临床诊断。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据,则支持病毒性心肌炎诊断。
(2)同时具备病原学确诊依据之一者,可确诊为病毒性心肌炎。
(3)具备病原学参考依据之一者,可临床诊断为病毒性心肌炎。
(4)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外病毒性心肌炎。
(5)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物等引起的心电图改变。
步骤四 病因诊断
感染性疾病病程中发生的心肌炎 其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫。
过敏或变态反应所致的心肌炎 风湿性心肌炎属于此类。
化学、物理或药物所致的心肌炎
步骤五 临床评估
预后 主要取决于心肌病变的严重程度,并与以下因素相关:
(1)病毒感染的鉴别,科萨奇病毒B组3型引起者预后差,A组9型较轻;
(2)发病年龄,新生儿死亡率最高;
(3)病情复发者预后差;
(4)左室射血分数明显下降者预后差;
(5)并发室性心动过速者预后不良。
疗效评价
治愈:临床症状体征消失,心电图正常或大致正常,X线复查心脏大小正常、搏动正常,血清酶恢复正常。
好转:临床症状体征缓解,心电图、心脏X线及血清酶有不同程度恢复。
未愈:临床症状体征无缓解,心电图、心脏X线或超声波检查以及血清酶等检查均无改善甚至恶化。
步骤六 病程分期
急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显并且多变,一般病程在半年以内。
迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。
慢性期:进行性心脏扩大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。
[治疗程序]
一般治疗
休息:急性期至少应卧床休息至热退后3~4周。有心功能不全或心脏扩大者应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担及心肌耗氧量。一般总的休息时间不应少于3~6个月,病情好转或心脏缩小后方可逐步开始活动。
药物治疗
改善心肌营养及代谢:(1)能量合剂:常用三磷酸腺苷(ATP)20mg、辅酶A50~100u、胰岛素4~6u及10%氯化钾8ml,溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉滴注,每日1次,持续2~3周。
(2)大剂量维生素C:急性期最好采用大剂量静推,用量100~200mg/(kg•d),用10%葡萄糖液稀释,浓度为0.1g/ml,在5~10分钟内静脉注射完毕,每日1次,连用3~4周。
(3)辅酶Q10:剂量10 mg/次,每日3次,口服,连用2~3周。
(4)1,6-二磷酸果糖(FDP):剂量100~250mg/(kg•次),每日1次,静脉滴注,7~10次为一疗程。
抗病毒治疗:急性早期可选用。
(1)α-干扰素:用量每日1支,肌注,10天为一疗程。
(2)利巴韦林(病毒唑):剂量10~15mg/(kg•d),每日1次,肌注或静滴,连用7~10天。
糖皮质激素:一般仅用于重症的急性病例,病程早期及轻症病例多不主张应用。
免疫丙种球蛋白:适用于急性重症病例,2 g/kg,单剂24 h静脉滴注,或400 mg/(kg•d),
共3~5天静脉滴注。应用中需密切观察心衰症状是否恶化或出现过敏反应。
中医中药:(1)黄芪:剂量5~10ml/次,每日1次,静脉滴注,可较长期使用。
(2)丹参:用量4~6ml/d,连用15天为一疗程。
对症治疗
控制心力衰竭:应用强心药、利尿药和血管扩张药。对洋地黄类药物较敏感,剂量宜小,一般用有效量的1/3~1/2即可,首次剂量不超过总量1/3。
纠正心律失常:根据心律失常种类选用不同的抗心律失常药物。
抢救心源性休克:(1)快速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素;
(2)静脉推注大剂量维生素C;
(3)及时应用血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、间羟胺等。
[临床经验与注意事项]
1. 在无病毒学或组织学依据诊断病毒性心肌炎时,必须认真排除其他心脏疾病。
2. 心肌受损时,血清中天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)在急性期均可升高,LDH1>LDH2, LDH1>40%,心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。其中以CK和CK-MB升高对心肌损害的诊断意义较大,CK-MB是心肌特异性胞浆同工酶,正常血清中含量甚微,故其水平增高可作为心肌炎的早期诊断依据。
3. 对合并心力衰竭者用心肌对洋地黄类药物较敏感,宜选用快速制剂,总量较正常减少1/3~1/2,每次剂量勿超过总量的1/3。
4. 大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定,无任何临床症状,但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,多系遗留病灶纤维化瘢痕所致,成为后遗症,临床上可不做处理,长期观察,数年后仍可望恢复正常。还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常,经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。
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