慢性前列腺炎综合征治疗难点与对策（张春和）

朝*

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是一组临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不尽、排尿困难等排尿异常症状，以及会**、下腹部、**阴囊、腰骶部等部位不适或疼痛的症候群，是具有各种独特形式的综合征。临床上以症状复杂、病程迁延、并发症多、易反复发作为特点，是泌尿外科和男科最常见又难以治疗的一种疾病。以往认为CP
难治是由于抗菌药物难以通过血-前列腺屏障而达到有效的治疗浓度，但近年来随着新一代喹诺酮类药物的问世，用于治疗本病的抗菌药物越来越多，越来越“高级”，但治疗效果并没有明显改善，分析其原因主要存在以下一些治疗难点。

1．如何针对慢性前列腺炎的不同类型采取合理有效的治疗

按美国NIH新分类法Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎，Ⅲ型为慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），又分为ⅢA及ⅢB亚型，前列腺液中白细胞常增高者为ⅢA，白细胞正常者为ⅢB，患者的主要症状为**、尿道、会**疼痛。根据以上分类在临床治疗过程中要考虑以下几个问题：

1.1
如何正确应用抗菌药物  临床研究表明真正的细菌性前列腺炎只占约7％，大部分为CPPS，现有的细菌学检查方法尚不能确定细菌为CPPS的致病原因。但目前的现状是，不论有无炎症对Ⅲ型前列腺炎病人几乎都给予抗生素治疗，并取得了一过性治疗效果或症状部分缓解。根据NIH的总结，不论Ⅱ、ⅢA 、ⅢB型前列腺炎，大于40％的患者对抗感染治疗反应较好。一般主张用药3～6周，以氟喹诺酮类加复方新诺明(SMZ+TMP)为主。左氧氟沙星500 mg每天单剂治疗血浓度高，很少发生耐药，比分次给药效果好。临床上选用抗生素的原则依然是：脂溶性药物(能穿透血-前列腺屏障)，与血清蛋白结合率低以及药物的离解常数大于7.4。尽管大多数慢性前列腺炎的病因尚不明确，但是仍有一部分患者可以找到病原体，只有把它们区别开来，有针对性进行治疗，才能提高整体的治疗效果。临床上既要防止滥用抗生素，亦要注意不查病因，不用敏感的药物消除病原，以致病程迁延。对于合并有淋菌性尿道炎或由支原体、衣原体引起的非淋菌性尿道炎患者，应同时使用敏感的抗菌药物治疗。

1.2 α受体阻滞剂的应用  对慢性前列腺炎患者进行尿动力学检查发现前列腺尿道肾上腺素能活性增高，造成最大尿道关闭增高，尿液易返流到前列腺而导致感染或炎症，故近年来很多学者主张应用α受体阻断剂，尤其适用于尿流率、尿动力学测定有下尿路功能异常或有残余尿时。目前被认为是合理的二线治疗。

1.3 如何解决疼痛问题  对慢性前列腺炎患者来说需要医生解决的最主要问题是疼痛问题，不管采取什么办法只要能减轻或消除疼痛都是比较好的治疗方法。目前临床上常用的方法包括：①短时间应用消炎镇痛药物，如布洛芬，400mg／d，分4次口服，常常可使疼痛和不适缓解。还有应用Vioxx亦称罗非昔布，植物剂Quercetin等。②温热疗法：热水坐浴可以缓解疼痛症状，经尿道或经直肠的温热疗法，可使症状得到明显改善。③经穴**、激光、针灸可起到一定的治疗效果。④对药物治疗无效或有明显情感障碍的患者应进行心理治疗。其他治疗还有射频疗法、直肠给药、外科治疗等。Ⅲ型前列腺炎症状多变，机制尚不明，尚无理想的方法适用于诊断或监测，临床治疗效果亦不理想，因此在诊治过程中必须首先排除可能引起盆腔部位疼痛的其他原因，结合病人的身心情况，进行全方位及个体化治疗。

2．如何认识和治疗慢性前列腺炎引起的各种并发症

慢性前列腺炎本身无严重后果，不影响生命和工作，但其伴随出现的性功能障碍及生殖障碍如性功能障碍、早泄、不育等，所引起的精神负担，则往往超过疾病本身，由此还可影响到婚姻与家庭方面，所以，前列腺炎不仅仅是一个医学问题，而且是一个严重的社会问题。确实在临床上发现很多久治不愈的CP患者多伴有程度不同的早泄或阳痿，因此在治疗上要引起足够的重视，可适当应用克罗米芬、安雄等药物。对合并不育症的患者在确诊前列腺炎的同时，要按不育症的诊疗要求对患者进行系统的问诊、体格检查及实验室检查。经检查确实系前列腺炎导致**质量下降者，一般来说宜采取祛邪扶正的原则，尽量消除炎症，使**质量改善，或者是精浆质量的改善。有时即使炎症未愈，亦能达到致孕的目的。临床上有不少医家报道按中医辨证用清热利湿、疏肝解郁、活血化瘀等方法治疗后，**质量得到改善的经验，足可引以为鉴。

3．如何提高中医药治疗的效果

临床上要提高中医药治疗CP的疗效，必须正确认识CP的病因病机，在此基础上进行辨证论治和辨病论治。湿热、瘀血、肾虚是CP的基本病机，以肾虚为发病之本，多由于湿热下注，膀胱气化不利，湿浊粘腻，阻塞精道血脉，导致气滞血瘀，湿热瘀血为发病之标。CP发病初期以邪实为主，且湿热、瘀血多交互为患，失治或误治，导致病情迁延反复，耗伤肾气，则以虚实夹杂证为主。因此，清利湿热，活血化瘀，兼以补肾温阳是治疗CP的**。早期针对湿热瘀阻的病理特征，在应用清利湿热药物的基础上及早加入活血化瘀之品；后期应在祛邪的同时兼以扶正，或扶正与祛邪并举。另外，针对慢性前列腺炎的病理生理改变而采用中医药来恢复前列腺生理功能也是提高中医药治疗效果的重要方法。湿热使前列腺产生炎性分泌物，血瘀体现在前列腺长期慢性充血，是本病相当一部分患者的重要致病原因之一。充血造成腺管相当不通畅，进一步加重炎性前列腺潴留(湿热)；而炎性分泌物**使充血不易消退，故应从活血通络(通畅腺管)着手，兼用清热利湿之品，对于腺体分泌不足者投用补肾之剂，目的在于使分泌、排泄之间得以平衡。另一方面，活血药改善了局部血液灌流，也有助于补肾之剂促进腺体分泌功能恢复。总之，活血化瘀法在调节前列腺分泌功能亢进与分泌功能不足两方面有双向作用；活血通络药有缓解盆底肌群功能紊乱作用。因此，活血化瘀、清热通络是中医药治疗慢性前列腺炎的基本方法之一。常用药物有红藤、赤芍、红花、败酱草、黄柏、牛膝、王不留行、皂刺、车前草、蒲公英、川断、生黄芪、枸杞子、仙灵脾等。

4．如何减少慢性前列腺炎的复发

本病由于血-前列腺屏障的作用，药物难以通过该屏障而发挥有效的治疗作用，所以治疗效果不够理想，很多患者经过一段时间药物治疗后症状缓解，但停止服药后，或因患感冒，或劳累过度，往往疾病又容易复发，故疗效较差。具体说来，本病复发的原因有以下四个方面：①前列腺反复充血；②治疗不彻底；③其他疾病诱发；④不重视生活调养。为了争取将慢性前列腺炎一次治愈后不再复发，或者减少其复发的次数，CP患者还应该从生活中的一点一滴做起，养成良好的保健习惯：①在治疗期间要戒酒，少抽烟，忌食辛辣**及肥腻之品，湿热实证患者不宜进食炖品、虾蟹等温补之品，饮食宜清淡而有营养。多食冻豆腐，蜂蜜和锌制剂。②要戒除**等不良习惯，尽量减少性兴奋，性生活宜节制，根据个人身体情况，治疗期间以1～2周一次性生活为宜。③避免久坐，不宣太长时间骑自行车，以免压迫和**会阴，加重前列腺充血。④要适当多饮水，增加尿量，冲涮尿道，促使前列腺分泌物的排出，尽量不憋尿。⑤平时要防止熬夜和过分疲劳，重视预防感冒。⑥注意个人卫生，避免不洁的性接触。包皮要经常外翻清洗，去除污垢。包皮过长，特别有包茎者主张行包皮环切术。

对CP病因及发病机制的认识不足可能是导致CP治疗效果不佳的重要原因。由于临床上引起前列腺发生炎症的因素很多，因此在治疗上不能单纯强调微生物的作用，把治疗方案定为只攻微生物，要注意继发性病理变化，特别是对已出现前列腺炎合并症(如生育功能障碍，疼痛综合征，神经心理变化和排尿障碍) 时，应从性激素不足，免疫功能低下或植物神经功能紊乱考虑，才会收到好的治疗效果。Ⅲ型前列腺炎占CP的大多数，此类患者多有膀胱颈及前列腺部尿道高压造成的前列腺化学性炎症，故在考虑慢性前列腺炎综合征的治疗对策时对此应给予足够的重视，同时也要对不同的情况采取一些有针对性的治疗措施，如适当应用中药、性激素、免疫增强剂、植物神经调解剂、体疗、心理治疗等综合治疗。然而确实有效的治疗还有赖于对本症的病因和发病机制的进一步了解。

x****e

谢谢分享！！！！

火*山

分析的很到位

伤*

谢谢，学习了。