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新生儿肺出血，是新生儿重症中，比较常见的一种类型。其起病凶险，进展迅速，病死率高，故被新生儿科医生广为重视。所以虽然是个老问题，但是结合我自己这些年来抢救的肺出血病人，还是想谈一谈我的心得。
先从一个病例入手吧。这是一个G2P1足月顺产的患儿，日龄2天，出生体重3.46千克，APGAR评分9-10。此患儿生后不久就开始出现**，呼吸困难，青紫。当地医院诊断考虑羊水吸入，并给拍摄胸片，胸片提示双肺斑片状渗出影，考虑感染。所以就转入我们医院治疗。当时患儿从起病到转到我们医院，已经有26个小时了，来的时候患儿青紫明显，呼吸浅促，呼吸频率约100次/分，心律192次/分。双肺听诊可闻及较多的细湿啰音。入院后立即给查血气，PH只有7.1，氧分压35mmhg，二氧化碳分压69mmhg，BE-22。极其危重，故立刻给插管，上呼吸机，并给急诊查胸片，提示左下肺有大片的实变影。血常规白细胞总数只有3.21X10^9，CRP24mg/l，降钙素原超过正常值的10倍。所以考虑感染，仔细询问病史，产妇有羊水早破65小时的病史，并且分娩前体温38.8℃。
于是我们立刻给查痰培养，同时抗感染治疗。这个孩子在抗感染，呼吸机辅助通气两天后，病情明显好转，这时患儿日龄已经第四天了。我们将呼吸机的参数下调至SIMV模式，PIP15，PEEP2，RR25次/分，吸入氧浓度30%，已经是很低的撤机参数了。且患儿的血气也正常了，考虑到机械辅助通气时间长了容易并发肺部的多种疾患，所以我们想尽早撤机。于是我们在第二天给患儿撤机，撤机后用CPAP辅助通气，一直很好，但是两个小时候，患儿突然开始出现呛咳，呼吸频率增快，面色发绀，急诊听诊，双肺开始出现细湿啰音。肺出血！因为在患儿肺部体征明显好转的情况下，突然出现上述的变化，只有肺出血可以解释了。立刻给气管插管，喉镜挑开会厌就是一片血海，带血的气泡不停的从会厌冒出，将管子**去后，鲜血顿时从气管导管里喷出！立刻用吸引器从气管导管里清理血液，血块，同时用立止血从气管导管内注入，并注入肾上腺素，血暂时止住了。立刻上呼吸机，将PIP调至25，PEEP调至8，并床旁拍摄胸片，胸片提示肺大片实变，连心影都看不见了（如图），证实是肺部大量出血。
幸而经过抢救，上机以后，患儿情况逐渐好转，最后平稳撤机，目前已经出院了。于是我们反思一下，这个患儿为什么会出现肺出血呢？
我们知道，引发肺出血的主要因素是：1、无论何种原因导致的肺血管通透性增强2、肺血管跨膜压的剧变。两种因素一相加，很容易就出现肺出血了。那么导致这两种原因的问题主要有四个：1、缺氧因素。2、感染因素。3、寒冷损伤。4、早产。那么我们看看这个患儿占了几条呢？两条。缺氧和感染，一般来说，缺氧导致的肺出血，往往发生在生后的1~3天，而感染并发的肺出血，往往在生后一周左右。而这个孩子本身有严重的肺部感染，导致患儿有青紫，缺氧，同时严重的感染也是诱发肺出血的因素，所以这个孩子在第四天的时候出现了肺出血。
那么，是否和撤机有关呢？我认为当然有关系，因为这个患儿的肺部感染还没有完全控制，虽然好转，但是整个肺小血管的血管壁损伤还没有完全恢复，通透性仍然较高，这个时候撤机，导致肺血管跨膜压骤然减低，两种因素一叠加，这个患儿自然就出现肺出血了。
这个病例让我得到的教训就是，如果有存在肺出血风险的患儿，撤机一定要谨慎，宁晚勿早。因为新生儿肺出血早期起病比较隐匿，所以早期诊断甚为困难。临床上看到口鼻腔流血的时候，为时已晚。肺出血迄今为止没有早期诊断的明确指标，有赖于医师高度的警惕性，对有严重缺氧，感染，硬肿的患儿，如出现反应差，呼吸困难，频繁呼吸暂停，面色发苍，酸中毒等情况，要警惕肺出血。
一般来说，当听到肺部出现罗音到大量的口鼻腔出血，大概还有4~6个小时的时间，当然，甚至更短。所以一定要警惕。至于救治，就不多说了。主要是机械通气。但是等出现口鼻腔出血再来上机，恐怕为时已晚，这个孩子还算幸运。所以上机强调早。如发生呼吸困难或频繁呼吸暂停，同时反应差，无法解释的血色素下降，应尽快上机！
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发表于 2012-4-20 22:29
中川虎
白雪5110
寒冰
我是被逼的
刘医生ljj
雨滴石阶
