关于输尿管结石应用排石药物的临床思考

康*晟

关于输尿管结石应用排石药物的临床思考
       “飞鸟厌其羽，走兽厌其毛”的夏季天气酷热无比，人们的饮水量也相对不足。又到了每年泌尿系结石发病的高峰期。就笔者多年的临床观察，夏季泌尿系结石的门诊量，也从冬季的每月50个左右的新发病例增至120个左右。其中又多以罹患输尿管结石的患者居多。
排石药物在泌尿系结石的治疗中的确起着相当重要的作用（尤其是对直径小于6毫米的结石），但并不是所有的泌尿系结石患者（尤其是罹患输尿管结石的患者）都适合应用排石药物治疗。笔者在临床工作中就遇见过不少因为应用排石药物不科学，而导致治疗复杂化或肾功能受损的病例。
病案一：
       患者李某，男，36岁。因左腰腹部疼痛（阵发性）伴恶心、呕吐及腹部下坠感3小时来诊。查体时发现：左肾区叩痛，左中输尿管点压痛。尿常规提示：白细胞12×109/L。红细胞3（＋）。泌尿系彩超示：左肾形态轮廓可，肾上盏可探及3颗强回声光团，其后伴声影，最大者直径8毫米；[根据相关法规进行屏蔽]系统分离5毫米，输尿管上段扩张4毫米，距髂血管上端3厘米处可探及一颗12毫米×3毫米的强回声光点，其后伴声影。右肾及输尿管未见异常。膀胱充盈可，其内未见异常回声。超声诊断：左肾结石、左输尿管上段结石并左肾积水。诊断明确后，立即对其左输尿管上段结石行ESWL(体外冲击波碎石术)治疗1次。术后患者自述腹痛明显减轻。并给予抗感染、输尿管解痉治疗，嘱7天后复诊。
       此患者于ESWL治疗后5天，又因左腰腹部疼痛来诊。复查彩超示：左肾形态轮廓可，[根据相关法规进行屏蔽]系统分离11毫米，输尿管上段扩张6毫米，距肾门2厘米处可探及一颗直径9毫米×3毫米的强回声光点，其后方伴声影。距肾门5厘米处可探及一颗直径6毫米×3毫米的强回声光点，其后方伴声影。输尿管下段可探及一颗直径10毫米×3毫米的强回声光点，其后方伴弱声影（此结石系上次ESWL治疗的左输尿管上段结石下滑至此）。超声诊断：左输尿管上段结石（2颗）、下段结石（上次ESWL治疗的左输尿管上段结石下滑）并左肾积水。
       患者自述，上次ESWL治疗后，在村卫生室输液治疗时，听其村人说××排石药物治疗尿结石疗效特好，于是就自己买来服用。结果导致在上次治疗的左输尿管上段结石没有排出体外的情况下，左肾内的其他结石又滑落入输尿管内形成输尿管多发结石。
幸运的是，该患者又经过7次ESWL治疗，输尿管多发结石顺利排出体外。但因此导致该患者的治疗周期延长，增加了肾功能受损的危险性。
病案二：
患者许某，女，43岁。因右腰腹部疼痛伴血尿1周来诊。超声诊断：右肾多发结石、右输尿管中段结石（10毫米×3毫米）并右肾中度积水。诊断明确后，立即对其右输尿管中段结石行ESWL(体外冲击波碎石术)治疗1次。并给予抗感染、输尿管解痉治疗，嘱7天后复诊。但患者40天后才来复诊，彩超发现其右肾重度积水，输尿管上段扩张7毫米，从距肾门6厘米处至髂血管下端2厘米处可探及断续性石街，长度达8厘米。该患者也是在别人的指点下，擅自服用排石药物，又不按时复诊而导致形成输尿管石街。考虑该患者肾积水较重且输尿管石街较长，随建议URS（输尿管镜）治疗。该患者因此在肉体上承受了本不该承受的痛苦。
上述两个病案都是在输尿管结石（直径大于6毫米的）没有排出体外，且患侧肾脏也有结石的情况下，患者自己服用排石药物，导致肾内的其他结石滑落输尿管中形成输尿管多发结石或输尿管石街，从而导致治疗复杂化。
在临床工作中，也会遇见一些输尿管结石（单侧）患者在治疗过程中，因擅自服用排石药物导致形成双侧输尿管结石——其有可能导致无尿的情况而危及病人的生命，不得不紧急URS治疗的情况。
病案三：
患者朱某，男，51岁。因突发右腰腹部疼痛伴畏寒发烧2小时来诊。
泌尿系彩超示：右肾体积增大（19毫米×8毫米×6毫米），其内为无回声暗区，肾皮质菲薄。输尿管上段扩张8毫米，距肾门7厘米处探及一颗直径8毫米×3毫米的强回声光点，其后方伴声影；髂血管处探及一颗直径11毫米×3毫米的强回声光点，其后方伴声影。排泄性尿路造影提示：右肾及输尿管不显影。
临床初步诊断：右输尿管结石（8毫米×3毫米、11毫米×3毫米两颗）并右肾重度积水、右肾功能受损。
    该患者自述，其6年前因右腰腹部疼痛伴发烧，在镇卫生院就诊。B超诊断为右肾积水（输尿管结石？），接诊医生随给予抗生素、输尿管解痉、排石药物等治疗，3天后病人症状缓解，并自己间歇***用排石药物。因平时身体健康，未做进一步诊治，至今出现这样的后果。该患者遂收住入院手术治疗（其右肾也未能保全）。
此病案是在没有搞清输尿管结石大小位置的情况下，大夫应用排石药物、抗炎、输尿管解痉治疗，导致病人误认为病情好转未能及时复诊，且又自己间断服用排石药物导致的后果。血的教训呀！
一般而言，输尿管结石首选ESWL治疗。因为输尿管结石患者多有肾积水的情况，多无法全面了解患侧肾脏内还有无结石存在，所以在ESWL治疗过程中多不主张排石药物治疗，以防止输尿管石街的出现或双侧输尿管结石形成，而导致病情复杂化。如果能够明确患侧肾脏和健侧肾脏都没有较大的结石（直径大于6毫米的）或无结石存在，输尿管的结石直径小于6毫米的可以考虑在大夫的指导下试用排石药物治疗！所以，在此提醒输尿管结石患者，在服用排石药物之前一定要咨询大夫后再考虑应用。

修**风

此文已经在杂志版投稿，并获得双积分，所以请斑竹不必再加分了，单发帖的意义是因为本文在爱爱医杂志第八期有奖评析活动中获奖，是爱友们评出的精品文章，单独开贴加入精华。

l****6

排石要有那么好嘛？

x****9

学习了，那请问是否等到输尿管结石完全掉下来后再吃排石药呢

八***梦

原来如此，下次伴有同侧肾结石的输尿管结石碎石后还最好不用排石药了

康*克

体外冲击波碎石对于治疗肾及输尿管结石效果满意，是治疗肾及输尿管结石的一项重要治疗手段。ESWL治疗虽然是一项成熟技术，但仍需不断总结与完善，以求提高治疗效果，减少结石复发的机会。

w**1

下面的结石，最好微创手术，一次性，不过钱多了一点