医疗体制改革后临床见习的困惑及相应对策探讨(原创）

拉****晶

临床见习是医学生们真正与病人接触的开始。同学们通过对病人问诊和查体，在实践中获得感性的知识，印证并丰富课堂上所学的理论知识，同时提高临床基本技能，为今后成为一名合格的医生奠定良好的基础。临床见习的任务不仅在于教会他们如何正确掌握问诊查体的技能，而且在如今医疗体制改革的转变期，在医患关系比较紧张的特殊阶段，应该学会如何与病人交流，如何正确处理医生和病人的关系。目前医疗体制的改革，以及由此带来的医疗模式的转变，在以下几方面给临床见习带来了一定的影响：
一、  既往住院病人以公费医疗为多，住院治疗是一种福利制度的体现。医院也不以赢利为目的，医生在病人面前是以家长或救命恩人的形象出现。病人“有求于”医生，希望医生多关心他，给他用最好的药，选择最好的治疗方法。在这种情况下，病人对我们的教学工作是很少拒绝的；而如今随着医疗体制的改革，病人住院费用需自己承担一定的比例，经济上的压力明显增加，由此带来了医疗模式的转变，我们医生不再仅仅是救命恩人，而更是一名“服务人员”，而患者也可能以“消费者”自居。既然付了足够的费用，那么医院提供优良的医疗服务就是应该的，而教学可能就会被看成是一种额外的支出而被拒绝。特别是某些经济困难的病人在医院每天给出催款单，并提示随时可能断药的情况下，是没有心情再义务配合教学的。
二、  根据2002年9月开始实施的“医疗事故处理条例”规定举证责任倒置，即在医疗事故处理中由医院提供无罪证据。我们医院因此采取了一系列相应的措施，其中对临床教学影响比较大的是严格了对病历的保管。既往病历仅仅作为医疗文件，不仅临床医生及护士需随时查阅，同时也是教学和科研的重要资料来源。但如今，它有了更新一项的身份——法律文件，随时需上呈法庭作为证据，则不能再任人借阅。我们医院各科室采取了病历专人保管，随时上锁的方法，以确保病历不至于遗失及被篡改。因此在临床教学中，老师通过翻阅各科病历寻找病人典型体征的方法即遇到了困难，同学也很难目睹详细记载了病人最真实资料的病历，更无从谈及通过多阅读高年级实习同学的病历以提高自己。
三、  目前临床医生的主要任务是以尽量少的费用更早更好地治疗病人的疾患，争取病人早日出院。医院有住院时间、周转率及住院费用等方面的考核指标。而配合教学任务可能就会影响各项指标的完成。如有典型体征的病人，不可能为了教学而多留住院几天；同时由于自2000年开始扩大招生，今年进入临床诊断学见习的学生人数高达1000人左右，包括临床医学五年制、七年制、口腔、妇幼、医检、预防、医技，药学、护理等各专业的学生，几乎同时需完成问诊及心肺腹体征的检查，有些主管医生担心过重的教学任务会加重病人的病情，而加以婉言拒绝。
四、  既往很多带习老师的经验是：为了避免病人拒绝，事先不告诉病人需要将其作为教学示范；临时带一帮同学去查体，让病人一直不明白这些人到底是干什么的。但这样做的后果是，该病人觉得没有得到尊重，随后一定会拒绝其他老师的带习，甚至有病人直接与带习老师发生冲突，批评带习老师不尊重病人的人权。目前我们的医疗服务是提倡病人拥有知情同意权，这也是我们诊断学教学中所面临的新的挑战。
尽管在新的时期，我们的诊断学教学遇到了新的困难，但如何克服这些困难，让我们的医学生仍能通过接触病人掌握临床基本技能，我们有以下一些体会，愿与大家一同探讨：
一、  老师注重与病人的沟通，争取得到病人的同意；
从实际带习过程中我们发现，病人并非都不愿意作为教学示范对象。大多数病人在病情允许的情况下，是愿意与带习老师合作让同学掌握临床知识和技能的，某些病人甚至以此为荣，主动要求参与我们的教学活动。常有病人在同学问完病史或查体结束后，语重心长地对同学说，希望他们好好学习，攻克病人所患的这些疾病，为病人解除痛苦。这些话语对同学们的激励作用是很大的。
要想得到病人的配合，带习老师耐心细致的工作是很重要的。带习老师必须有爱伤观念，并反复向同学传输这种观点；随时注意保护病人，在保证不加重病人病情的前提下，完成教学任务。不能机械地把病人当作“模型”对待。遇到确实不愿意合作的病人，应尊重其意愿，绝不能滥用医生的权利让病人勉为其难。
二、  采用标准化病人（Standardized Patient, 简称SP）教学；
标准化病人（SP）又称模拟病人，是从事非医技工作的正常人或病人，经培训后，能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能[1]。SP可模拟多种病史供同学问诊，并进行全身体格检查。SP通过被问诊、被查体对检查者作评估，进行反馈教学。我们临床医学专业的每一位同学在一学年中均有四次接触SP的机会。经过对SP的问诊和查体锻炼，同学们到临床上面对真实的病人时，问诊及查体技能均有明显的提高。让病人感觉到我们的同学已不再是一名稚嫩的学生，问诊查体有条不紊、操作规范，增进了医患的交流。同时也可部分缓解因病人数量不够导致教学质量下降的困难。但SP病人毕竟不同于真正的病人，不能完全替代病房实践。
三、  与各病房医护人员密切联系，争取查阅病历；向主管医生询问病人病情及体征，评估是否适合用于教学；
在教学过程中，尊重病房医护人员的意见，保证教学活动不影响正常的医疗秩序。与各病房医生护士加强联系，向其说明病历在教学中的重要性，争取病历的使用权利，同时教育同学爱护病历。主管医生对病人病情最了解，通过向主管医生询问收集典型病史及体征，不失为一种好的方法。同时也能更准确地评估病人的病情，尽量选择病情稳定的病人进行教学，必要时由主管医生向病人提出配合教学的要求，效果会更好。
四、  扩大寻找病人的来源；
我们医院是有着约4000张床位的大型综合医院，但有时所有同学需同时学***一内容，如肺部体征时，呼吸科的病人就远远不够教学的需要，且繁重的教学任务确实在一定程度上会加重病人的负担。此时就需扩大范围，如在中医科、肿瘤科、神经内科、干部病房等去寻找有肺部体征的病人；必要时还可联系其他相关医院、科室。
五、  由专科医生带习；
虽然临床诊断学包括了内科外科、神经内科、五官科及妇产儿科检查的内容，但大多数医学院均单由内科医师带习。对各分科内容的不熟悉导致带习有一定困难。我院采取主要由内科医生负责，各专科内容由专科医生讲解并带习的方法，取得了很好的效果。内科医生主要负责问诊、全身体格检查——主要包括心、肺、腹、神经系统的查体，而眼、耳鼻喉、妇科、儿科的教学由相关专业医生带习。
六、  入院通知上注明教学医院的教学任务；
自2002年下半年以来，我院的入院证上明确注明：我院为教学医院，希望入院的病人能支持配合相应的教学工作。
七、  采用多媒体教学；
近几年来我们增加了教学投入，逐步添置了心肺听诊、触诊模型6具，肝脾触诊模型1具，妇产科检查模具1具，CAI课件10件，供学生进行临床技能的训练。我院还购买了数码摄象机用于典型临床体征的收集，争取让同学更全面地掌握教学大纲中要求的所有病例和体征。在临床见习之前，同学们先经过多媒体教学掌握基本的心、肺、腹异常体征的要点，可大大提高临床见习的效果。有毕业生反馈认为：临床见习时因客观条件的制约，每位同学接触病人的机会太少，病房也太嘈杂，听诊效果不好，反而多媒体教学可以让他们反复揣摩，且所提供的体征更典型，让他们觉得收获更大。临床见习主要是通过真实的病人再次印证多媒体教学时所掌握的体征。
八、  由期课改年课，交叉轮转教学，分散学生上临床的时间；
诊断学由期课改为年课，学时由过去的162学时改为216学时；将讲习比由原来的1：1改为1：1.7。并将全年级学生分成两大组，在共同完成基本技能7周教学后，一组先学各系统检体诊断内容，并上临床见习；另一组先学实验诊断及心电图等，然后交替。这样一方面缓解了学生多，病床少，病种有限的矛盾，另一方面学生的各种训练机会明显增多。
九、  安排学生参加住院总夜查房；
白天病房医疗活动多，病房拥挤嘈杂，不利于教学。可轮流安排2-3名同学跟随各科住院总医生夜查房，可更仔细地观察各种体征。
十、  安排学生寒暑假到病房见习；
有一部分学有余力，且假期能安排时间的同学，可组织到各病房，参加医疗查房和病案讨论，与病人密切接触，进一步熟练掌握上课时所学到的症状和体征的特点。
总之，在新的医疗环境下，我们临床的教学工作肯定会面临新的困难。以上是我们在工作中总结出的一些体会，供同仁们共同探讨，以期为提高教学质量尽一份微力。

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用心体会下