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[文献] 大家好,,哪位有肛肠科表格病志范本!

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发表于 2010-5-4 20:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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哪位有肛肠科表格病志范本!麻烦给传个!图片也行!
先谢谢了!
发表于 2010-5-4 20:55 | 显示全部楼层
我没有,哪位上传一个
发表于 2010-5-4 22:14 | 显示全部楼层
肛肠外科混合痔病历
姓名            性别            出生1965年12月15日    年龄42岁       婚姻状况  已婚

职业       出生地         省                   民族汉 国籍中国         

工作单位及住址                                             电话                邮编

户口住址                                             邮编          入院日期时间 2007-1-16  11︰00

联系人                  地址                电话               病历书写日期时间 2007-1-16  11︰30


病史叙述者   患者本人
大便有物脱出、出血10年,加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现**部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。
    既往体健。否认有手术史及无输血史,否认有药物过敏史。生于西安,无疫区居住史,无不良嗜好。月经史:143~428~30 2007-1-6。否认有家族遗传病史,传染病史及相关痔瘘病史。
查体 :T:36.5℃,P:78次/分,R:19 次/分,BP:118 / 66mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形、未触及包块,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻中隔不偏,口唇及颊粘膜未见溃疡,扁桃体无肿大;外耳道通畅、无分泌物。气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查(截石位):
视诊:**外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗
指诊:**7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。
                                  初步诊断:
混合痔




2007-1-16  11:30
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现**部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。入院查体:T 36.5 ℃,P 79次/分,R 18次/分,BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动**,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律79次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:**外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:**7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔。诊断依据:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断:直肠脱垂:**口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。诊疗计划:1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗,准备今日下午手术治疗。
                                                         xxxx
2007-1-16 13:10               xxx副主任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。田颖副主任医师查房后指出:患者诊断明确,术前要做好清洁灌肠治疗工作,初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术 。
                                                                            xxxx
2007-1-16  14:20                             术  前  小  结            
患者xxx,女,42岁       入院诊断:混合痔
诊断依据:
1、主诉:大便有物脱出、出血10年,加重2天。
2、专科检查(截石位)视诊:**外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:**7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
   术前诊断:混合痔
   手术指征:
1、大便有物脱出、出血10年,加重2天,经保守治疗无效。
2、**外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。
拟行手术:混合痔内扎外剥术。
术前准备:
1、入院后辅助检查:血常规、血凝、心电图、胸透均正常。
2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚,并签过手术同意书。
3、手术区已备皮、清洁灌肠。
手术名称:混合痔内扎外剥术。
术中注意事项及术后处理:
1、术中严格遵守操作规范,切忌疏忽操作。
2、术中根据病情需要给予输血及输液。
3、充分结扎活动出血点,以防止术后出血。
麻醉选择:局麻
手术者:  xxx      助手:xxx
手术日期:2007-1-16  15:00

医师签名:        xxxx
2007-1-16  16:00               术 后 病 程 记 录
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利,术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 。
                                                           xxxx2007-1-17           xxx主任医师查房
患者今日术后第1天,神清,精神可,夜休可,大便未排,小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出,敷料包扎完整。给予常规换药,xxx主任医师查房示:1、诊断明确,治疗方案无误。2、今日继续半流食,补液治疗。3、术后严格消毒换药,防止感染发生。
                                                                             xxx
2007-1-18
患者今日术后第2天,精神好,纳食可,小便通畅, 大便已排,质软,通畅。查:心、肺、腹未见异常。创面新鲜,无异常分泌物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后,肛用痔疮宁栓 1粒及中药膏外敷。中药膏为:雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。
xxxx2007-1-19               xxx副主任医师查房
患者今日术后第3天,今病理检查结果符合临床诊断,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面新鲜,无异常分秘物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后, 中药膏外敷。 嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,xx副主任医师查房认为:1、今开始进流食,减少输液量。2、注意保持大便通畅及**部清洁卫生 ,防止湿疹发生。 3、创面无感染,可停用抗生素治疗 。
                                                                         xxxxx
2007-1-22                   xxxxx任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第6天,小便正常。大便伴有出血,查创面明显缩小,无异常分泌物。王中良主任医师查房认为:1、目前患者病情恢复良好,肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。
xxxx2007-1-25              xxxx主治医师查房
患者今日术后第9天,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面同前比较明显缩小,给予生理盐水冲洗后,中药消肿膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,王中泰主治医师查房认为:1、3点位伤口稍有水肿,换药要注重消肿治疗,近期可出院。2、注意保持大便通畅及**部清洁卫生 ,防止湿疹发生。   
                                                                         xxxxx
2007-1-27                         xxx主任医师查房               
     患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好,大小便正常,无便血。查创面已愈合。刘宝主任医师查房认为:1、现伤口愈合,明日可出院。2、出院后要保持创面干燥,预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。   
      xxxx                                              2007-1-28  9:00               出 院 小 结               
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第12天,现伤口已愈合,大便无脱出物,无不适症状。出院诊断:混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食,保持大便通畅及**部清洁卫生,勿食辛辣**食物,定期门诊复查。

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  • 靳新领+3感谢提供帮助 ,送花香香~~
收到3朵
发表于 2010-6-15 08:53 | 显示全部楼层
好,谢谢!!!
我想做表格病志!
发表于 2010-6-15 12:56 | 显示全部楼层
楼主要给人家送花感谢,这么多,扫描上来也费事的,如果是打字那就更费事了。
发表于 2010-7-28 17:19 | 显示全部楼层
不错,正好在用谢谢楼上的!
发表于 2010-7-28 20:50 | 显示全部楼层
学习了,楼主辛苦了,谢谢!
发表于 2014-9-13 17:30 | 显示全部楼层
电子病历不用扫描吧,可以**粘贴,或者职称word也可以,上传,这个病历做的不错,谢谢无私奉献,再接再厉
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