甲状腺手术副损伤的防止

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临床资料

　　一、一般资料
　　本组1 567例,男性326例,女性1241例,男女之比为1∶3.8。年龄13～92岁,平均41.2岁。甲瘤994例,甲亢427例,甲癌146例。病程最短者为7天,最长者达30年。
　　二、手术方式
　　一侧腺叶全切除术895例,双侧腺叶全切除术24例,双侧腺叶次全切除术403例,一侧腺叶全切除+对侧腺叶部分切除术108例,腺瘤摘除术72例,颈根治术65例。
　　三、并发症
　　1.大出血8例中,甲状腺上动脉损伤2例,上动脉结扎线脱落1例,处理中静脉时损伤颈内静脉1例,损伤腺体包膜血管2例,止血不妥致术后大出血2例。
　　2.窒息6例中,1例发生在甲亢术中,因合并气管软化所致,1例发生在胸骨后巨大甲瘤术中,2例喉痉挛、喉水肿发生在甲亢术中,2例为术后大出血所致。
　　3.喉返神经损伤20例,均为同侧,其中3例为切断伤,其余17例为暂时性损伤。
　　4.甲状旁腺损伤致术后低钙血症3例。本组37例副损伤中,除3例喉返神经切断伤一期吻合效果欠佳外,其余副损伤均被及时发现并得以妥当处理,未造成严重后果。

讨论

　　一、出血的预防和处理
　　术中出血主要来自甲状腺血管和腺组织本身。在解剖胸骨甲状肌与甲状腺间的疏松间隙和切开胸骨甲状肌筋膜时,应尽量避免损伤曲张的包膜血管。对遇有腺体与颈前肌紧密粘连者,可保留胸骨甲状肌,最后连同甲状腺一并切除。上极血管损伤或结扎脱落,通常是在上极没有充分显露,强行分离或大把结扎造成的,当显露上极有困难时,可游离胸骨甲状肌并于甲状软骨附着处切断,此时便可从容结扎上极血管,必要时也可切断颈前肌。一旦上极血管被拉断或结扎线脱落,应立即压迫同侧颈总动脉,迅速沿胸锁乳突肌前缘扩大切口,在甲状腺上动脉起始部结扎之。对术中不慎发生颈内静脉撕裂或穿通伤者,为防止空气栓塞,可向出血处倒入生理盐水并压迫止血,然后根据裂口情况分别采取修补或颈内静脉结扎术。甲状腺切面出血多数发生在甲亢行腺叶次全切除术中,术前服用碘剂,使腺体缩小变硬,血循环减少,术中在腺体预定切除断面的基底先交叉缝扎一圈后切除,可使术中出血量明显减少。术中彻底止血,打结牢靠可避免术后出血。
　　二、窒息的防止
　　1.对病程较长的巨大甲状腺疾病,术前应摄颈部正侧位片,了解有无气管受压、移位或气管软化。对合并有上述情况者,宜行气管内插管麻醉,以保持术中呼吸道通畅,合并气管软化者,术中应加以气管悬吊术。
　　2.对胸骨后巨大甲瘤,术中应避免过度翻动牵拉腺体致气管受压、扭曲。必要时剖开胸骨暴露术野。
　　3.术中避免双侧喉返神经同时受损。
　　4.颈丛麻醉必须完善,术中避免过多挤压气管,以防喉痉挛、喉水肿发生。
　　5.对术中渗血较多,手术范围较大者,除术中彻底止血外,术后应常规于床边放置气管切开包及气管插管设备。
　　三、喉返神经损伤
　　1.喉返神经损伤的预防
　　一般认为术中主动显露喉返神经是避免其损伤的可靠保证,然其本身也存在着损伤神经的可能,目前多数学者主张不应视为常规。对此,我们在赞同上述观点的同时认为,显露喉返神经作为一种外科技术值得掌握,而且在下列情况下显露喉返神经是必要的:①需要接受全麻手术者。②对术前检查已发现一侧声带麻痹,而又需要同时行对侧腺叶手术者,或术中已发生一侧喉返神经损伤,在行对侧腺叶手术时。③甲癌手术。④术中大出血,术野不清时。
　　本组喉返神经损伤的发生率为1.3%(20/1 567),对此,我们的体会是:①处理上极血管时,宜采用弧度较小的血管钳自内侧紧贴腺组织绕至外侧。②处理下极血管宜采用囊内结扎法,不宜大把钳夹,且在钳夹前先用丝线结扎,根据病人发音情况再作下一步处理。③处理腺体背面组织时,不宜过度牵拉腺体,尽可能保留完整的后被膜,对所谓“危险区”内的出血点,应准确止血,并以结扎为主。④行腺叶次全切除术时,应尽量保留内侧腺组织,尤其在右侧。对其创面出血不宜钳夹过深,需缝扎止血时,进针不宜过深,且应与神经走向平行。
　　2.喉返神经损伤的处理
　　暂时性喉返神经损伤预后较好,本组17例此类损伤均在术后3～6个月内恢复正常发音。对喉返神经切断伤,应尽可能在术中发现并一期吻合,本组3例此类损伤均在术中作了一期吻合,尽管术后发音有所恢复,但其远期效果尚不尽人意。
　　四、甲状旁腺损伤的防止
　　术中紧贴甲状腺体游离周围组织,保留完整的后被膜,可避免甲状旁腺误切。遇大出血,切勿盲目钳夹止血或大把钳夹止血,以免挫伤甲状旁腺。尽量不结扎下动脉主干和解剖气管食管沟,以免影响甲状旁腺血运。术后常规检查标本,对已确认或高度怀疑甲状旁腺被误切者,即予取下并同时种植于胸锁乳突肌内。术后一旦出现低钙血症临床表现,应当即以钙剂治疗。

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