我也发一例丘脑出血破入脑室治疗失败的病例。大家指教

s***w · 发表于 2010-10-29 20:29

这种病人疗效差，昏迷时间长，疗效差，一般出血量少，脑室稍大，便脑室外引流，早期腰穿。

真*一 · 发表于 2010-12-16 01:18

丘脑出血已经累及中脑，第4脑室那么大的铸型，简单的侧脑室外引流对此病例没有意义。

w****h · 发表于 2010-12-17 09:09

看了大家这么多看法，有些问题我仍然要问：1 丘脑的血供尤其丰富，血肿腔穿刺极易再出血，大家看看丘脑出血开颅手术是怎么做的，丘脑内部是不怎么动的；2 该病人血肿累及中脑，请问我们基层医院手术能到得了吗，就是省级医院又有多少会去处理？加做腰穿或腰大池引流是有用的。个人拙见，敬请指导！

b****n · 发表于 2010-12-21 16:36

回复 30# whrgy
我一般看见这样的病人，首先血肿腔放一引流管，脑室放一引流管，下面反复腰穿，如果三四脑室通畅，病人多能活命。有时一看见四脑室明显扩大的病人，此类病人压迫脑干，即使手术效果也很差，所以有时候，我就让转院了，让病人死在大医院里，家属的心情有可能更能接受。一定要小心，不同的医生，不同的手术方式，病人就可能有不同的结果，经验很重要，但是建立在病人身上，有时，我们真感谢病人给我们提供了很多经验，但是一些病人，很遗憾，却去了。

大***脉 · 发表于 2010-12-21 18:51

效果不好，说明我们没有找到合适的方法，如果病人开始一般情况良好，手术清除四脑室血肿加双侧外引流可能会有好的结局，只不过我们没有试过，努力就会有奇迹，希望大家尝试。

侯* · 发表于 2010-12-22 13:35

本例患者除双侧侧脑室外引流外，还要解决右侧丘脑原发出血问题。
我们遇到类似病例具体做法如下：在立体定向下行双侧侧脑室外引流加右侧丘脑引流，术后尿激酶脑室内注射，每次4-6万U，每日1-2次，依CT复查情况决定外引流时间、一般最长可放置2周。

刘*谷 · 发表于 2010-12-26 10:58

在脑室外引流。三天后复查片子，可行腰穿排出第四脑室的积血。同时控制病人的血压。防止再出血。还不行的话行血肿穿刺了。愚见，谢谢

h****6 · 发表于 2011-2-21 15:37

这类患者我们也经常遇到，常常是行脑室穿刺引流+尿激酶5万单位注入，待血肿基本吸收脑脊液循环通路打开后行腰大池引流，也治愈过几例，不过大都是放弃。看到大家说尽早行腰大池引流要早到什么程度，脑室引流同时放腰大池引流吗，那样的话一旦脑脊液循环通路打开会不会导致脑室引流逆流增加颅内感染几率；早期患者脑水肿脑脊液循环不通是否会增加脑疝的发生率而加重病情。请各位高手指教

l****7 · 发表于 2011-2-22 20:26

丘脑损伤本来并发症就多，血肿吸收、清除本来就要时间，主要治疗是脑积水、脑血管痉挛、感染等症的处理！

y**h · 发表于 2011-6-12 10:44

请问你是怎样开放引流的，每天的引流量多少。早期尽量抬高引流管，保持20CM的高度，不能全放空脑脊液，不然出现脑室闭塞，后尝试渐抬高引流管的高度，最高不能超过40cm，尿激酶可用到5WU.。脑室内积血，一般2周左右可部分吸收，如无感染的表现，可继续留管，但尽量减少或不操作，只引流。可行腰穿引流相结合。我们曾有过病人，12天见到4脑室CT上仍有大块血，但周围已出现间隙，拔管后无不适。

s***w · 发表于 2011-6-12 12:24

病例特点:患者，男，49岁，既往高血压病史，未规律服用降压药物。主因突发意识不清2消失入院。查体：浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈部抵抗，心肺腹未见异常，左侧肢体瘫痪，右侧肢体刺痛躲避，双侧巴氏征阳性。
辅助检查：术前CT片：左侧丘脑出血，血肿量约为20ml,左侧脑室铸型。四脑室铸型，右侧脑室稍微扩大。
治疗经过：急诊给予双侧脑室外引流术，术程顺利，术后常规抗炎、止血、降颅压等治疗，并给予双侧脑室内注入尿激酶促进血肿溶解排出。术后脑室引流管通畅，第三天复查头颅CT见血肿无明显减少，继续前治疗。至术后第九天十复查头颅CT见丘脑血肿及第四脑室内血肿仍无减少，最后向家属交代病情后家属放弃治疗出院。
病例讨论：1、首先在基层医院能做到外引流等处理，实属不易，处理是及时的，正确的，没有原则性失误。2、丘脑出血是高血压脑出血中的一种危重类型，特别是脑室型丘脑出血患者的死亡率和致残率很高。丘脑的解剖位置深在，而且周围临近重要神经结构，如何提高手术疗效一直是神经外科工作者的重点和难点。3、本例病人，建议一是解决丘脑的血肿压迫，二是解决四脑室铸型，通畅脑脊液循环。因此，手术方法是：主要是微创手术，1）、左侧钻孔，行左侧丘脑血肿置管引流（山东威海生产的一次性引流器，号称软通道），右侧脑室置外引流管，考虑左脑室侧血肿不好置管，若左侧丘脑血肿引流通畅，脑脊液会流出，冲刷血肿。2）、联合腰大池持续引流。3、注意预防感染，水电解质平衡，消化道出血，加强营养，早期气管切开，三天后鼻饲进行肠内营养。4、加强与家属沟通，避免不必要的麻烦。

医* · 发表于 2011-6-12 13:09

回复 1# kdwk2006
我觉得楼主处理挺好的，本身这样的病治疗起来就很棘手。此病人丘脑出血破入脑室系统，累及中脑，脑室铸型明显，预后较差，即使能保住性命，但清醒希望渺小。在我手上，也出现过不少的病例，我通常的做法是：脑室外引流（V-P分流管头端及分流泵埋置）+微创或开颅手术（血肿量较大时），一周后拔除头部引流管，行腰大池引流。

l****5 · 发表于 2011-6-12 22:16

治疗上没有什么特殊的，早期行双侧侧脑室外引流术，并注入尿激酶溶解血块，一般我们每次注入5万单位，每天2——3次，需要注意的是引流管不能放的太低，我们觉得脑脊液本身的压力能够将导水管及侧脑室流出道打通。另外，术后一周需行腰大池引流术，盐水置换效果应该较好，我院对这种病人的治疗效果都较好。一般两周患者均能清醒。

l****5 · 发表于 2011-6-12 22:22

对于一些深部血肿，特别是丘脑部位的，破入脑室后，患者一般状况较差，家属有坚决要求手术者，我们也尝试着做了一些，效果也可以，但是都是在术前做双侧侧脑室引流术，术中在术腔留置引流管，术后证实术腔引流管均与脑室引流管想通，术后依次拔除术腔及脑室引流管，后行腰大池引流，此间可间断引流管内注入尿激酶，方法同上，特别注意无菌操作！

w****h · 发表于 2011-6-14 23:41

这样的病人在我这样二甲医院，也就只有这些处理了，效果很怕怕。2009年我们有个这样的病人，第一次放了两根管子，第三天实在不行冒险给开了（没有显微镜，是本院职工的姐夫，没有后顾之忧），从额上回进去，跟打井有的一拼，我一助是基本什么都看不到。手术中吸引出了丘脑部分血肿，这是不多的救活了的。这么多年我们也就开过那一个，太难了，手术照明根本不行！

d***j · 发表于 2011-6-16 17:30

尽快打通脑脊液循环通路！这是治疗的关键。双侧侧脑室穿刺外引流后要注入尿激酶，每天3-4次，但这还不能解决三、四脑室内的积血，还要行腰大池引流。侧脑室注入尿激酶（必要时用NS250ML+尿激酶5-8万U行脑室灌洗），尿激酶进入三四脑室内，液化引流三、四脑室内的积血，若丘脑血肿压迫三脑室，可行丘脑血肿微创抽吸引流，必要时注入尿激酶。只有这样才有可能打通脑脊液循环通路，才有可能挽救病人，否则预后极差。我们治疗5例这样的病人，效果都比较好。

4****1 · 发表于 2011-6-17 01:14

学习了。我们用尿激酶10万U,每天3次注入。平时做得挺多的，效果不错。

d****6 · 发表于 2011-6-17 15:32

尿激酶3-5万,一日三次.十天仍不通重新换位置钻孔避免感染.早做腰穿,脑脊液循环通路通开后可腰大池引流.

c****8 · 发表于 2011-6-17 21:12

此类病人我们基层医院常遇到，此病人需行双侧脑室外引流及腰大池置管处理，主要处理第四脑室出血及铸形，效果一般理想。

g****u · 发表于 2011-6-19 20:29

我觉得这种处置很好，一般也是这么处理。
此种处理一定要注意管子位置。

酒**医 · 发表于 2011-6-22 00:03

1、首先在基层医院能做到外引流等处理，实属不易，处理是及时的，正确的，没有原则性失误。2、丘脑出血是高血压脑出血中的一种危重类型，特别是脑室型丘脑出血患者的死亡率和致残率很高。丘脑的解剖位置深在，而且周围临近重要神经结构，如何提高手术疗效一直是神经外科工作者的重点和难点。3、本例病人，建议一是解决丘脑的血肿压迫，二是解决四脑室铸型，通畅脑脊液循环。因此，手术方法是：主要是微创手术，1）、左侧钻孔，行左侧丘脑血肿置管引流（山东威海生产的一次性引流器，号称软通道），右侧脑室置外引流管，考虑左脑室侧血肿不好置管，若左侧丘脑血肿引流通畅，脑脊液会流出，冲刷血肿。2）、联合腰大池持续引流。3、注意预防感染，水电解质平衡，消化道出血，加强营养，早期气管切开，三天后鼻饲进行肠内营养。4、加强与家属沟通，避免不必要的麻烦。

                     引用sylaw的回复，因为他回复的很经典，注意方针也就是这样。
  最近很忙！看了sylaw的回复，有感，这个病例大家可以学习下，比较典型的一个脑出血、脑室塑形，第四脑室堵塞的病例，
            这里存在一个问题，我不知道你们现在大多数医院做血肿灶的引流可能还在做短轴垂直穿刺引流，其实最近几年这样的病例我们医院开始做侧脑室穿刺点的长轴血肿灶穿刺引流，同侧引流管穿到血肿灶，对侧放到脑室，
   腰穿，椎管内注射药物能不能打通第四脑室，建立脑脊液循环是这种病例治疗成功的关键，
   使用尿激酶的量书上给的2WU肯定是不够的，我可以告诉大家我最大就打过10万单位，我在5WU碰到过病人再次出血的，（也不排除病人血管本身在我打药后自己出血）  但是明确的告诉下大家  要是你打药超过4万单位，你的病情记录一定的要给我记录在4万单位以下，不要去傻傻的记录你打了10万单位，要不出事你吃不了的兜着走了，
   这种病人大多死于并发症，特别是后期康复治疗时的误吸，肺部感染，

g****0 · 发表于 2011-6-30 22:44

手术治疗最佳，先从侧脑室额角入路清楚三脑室血肿，再后颅凹开颅清除四脑室血肿，放置引流管即可

z****i · 发表于 2011-7-3 18:06

这种病人我也遇过一般过手术后治疗效果不理想啊存活率很低

豆 · 发表于 2011-7-7 13:22

引流管可以略向中下倾斜，进入约6.5cm至三脑室，可能好些，丘脑区血肿可以尝试穿刺引流，但要有相关的操作水平和经验

w****o · 发表于 2011-10-10 04:58

这种病人手术也是做给家属看看的，出血的位置不好，还是就做个双侧外引流够就放弃吧，贵在家属理解

火***猪 · 发表于 2017-7-12 20:59

用脑室外引流器穿刺右侧血肿腔引流，打尿激酶。左侧脑室外引流

w****7 · 发表于 2020-5-26 16:30

10天的时间太短了，我觉的现在就下结论太早了。

l****r · 发表于 2020-8-11 15:36

楼主做得不错了！引流管放置很到位。
对四脑室梗阻病人延迟腰穿也不能全部解决问题。这类病人最好的治疗是清除丘脑血肿，双侧外引流，尽快解决四脑室梗阻。我们曾经经顶间沟入路清除血肿，1/4成活，3/4自动出院。
引流管放置很到位是成绩也是漏洞，如果右侧穿刺进入丘脑血肿腔，病人可能有机会。有高手提议
右侧穿刺血肿，左侧外引流。
关于尿激酶应用本人提议小剂量延长作用时间2Wu2小时。
还有如果病人入院时尽量推迟甘露醇应用时间，想想手术时用过甘露醇是不是感觉血肿明显增大，除外帕斯卡原理还有甘露醇禁忌。
拙见，仅供参考！

[病例讨论] 我也发一例丘脑出血破入脑室治疗失败的病例。大家指教