心房颤动研究的进展

q****2

心房颤动研究的进展

心房颤动(简称房颤)是严重危害人们健康的常见心律失常之一，能引起栓塞、心力衰竭等严重并发症，其药物治疗效果也不理想。近年来，人们对房颤发生机制的研究不断深入，提出了多种新的非药物治疗方案，如射频消融、植入心房内除颤器等，房颤的重要并发症之一——脑卒中的抗凝治疗被多个大规模临床试验证实有效。现就当今房颤研究中的几个热点作一简要介绍。

房颤的电生理机制

传统的观点认为房颤是由心房内持续性折返激动引起。1920年Lewis提出了折返激动是房颤的发生机制。1959年Moe在计算机程控**实验的基础上提出了“多个小折返环”学说：假定房颤是由许多互不相干的、***的小折返环组成，这些环波无规律地在心房内游走。1977年Allesie在兔的急性房颤模型中标测到多个直径小于1 cm的小折返环，并提出核心折返环的概念，认为环中心组织可自动形成一个功能性传导屏障，不需特定的解剖结构就可以发生折返。1981年Hoffman提出了房颤的随机折返环概念。认为房颤是由于心房内多处阻滞引起冲动持续性传播，从而导致多处心房组织反复兴奋。并认为传导阻滞区时刻在发生变化，而冲动的传播是随机的，不具有固定的路径。大量的研究，包括心房内多电极高密度标测，都可观察到房颤时心房内杂乱无章的多折返电活动现象。

新近的研究发现房颤时心房并不全部由毫无规律的电活动控制。许多实验表明房颤时房内可存在规律的局部电活动。Konings对房颤患者的右房游离壁进行高密度电极标测，发现房颤时游离壁局部电活动有三种类型，其中一种为单一的激动传导，且激动都来源于右心耳方向。Saksena S在有些阵发性房颤的研究中发现，当体表心电图表现为粗颤时，房内标测点的电活动大多数是规律的。Gerstenfeld观察到房颤时房内某些区域兴奋传导的路径经常重复。还有实验表明某些房颤时整个一侧心房表现为规律性电活动。如风心病房颤的电生理研究中，国内外都有学者发现房颤左房表现为大折返电活动，右房电活动不规则。亦有报道某些房颤右房为扑动，左房电活动不规则。这些规律性电活动在房颤的发生和维持中起到何种作用尚不完全明了。

目前认为，不同的房颤可能有不同的电生理机制。如部分房颤是由于一侧心房扑动，另侧心房不应期较短，在被动激动中发生持续的不规则电活动，从而导致体表心电图呈房颤表现。临床上还可观察到一些阵发性房颤患者，皆有频发房早、反复发作房性心动过速、短阵房颤史，对房内某点试行消融，三种心律失常皆被消除，该类房颤可能是由心房内某异位节律灶兴奋引起，该激动向外传导时，周围心房组织不应期恢复不一，从而诱发出持续的不规则电活动。还有一些房颤可能存在房颤发生和维持的关键区，消融该区可有效地终止房颤，并预防房颤的发生。

还有作者认为房颤时杂乱无章的电活动可以是一个简单的自旋波在房内移动的结果。自旋波是自然界中广为存在的一种三维形式的波，如旋风。有资料表明，房颤的小折返电活动可以是一种围绕心房肌形成的自旋波，当自旋波轴心的形状发生改变或位置发生移动时，心脏电活动呈杂乱无章的表现。自旋波理论为房颤的发生机制提供了新的解释，但在房颤形成中的具体作用及临床意义有待进一步研究。

房颤的射频消融治疗

最初，房颤的消融治疗采用房室结阻断或改良的方法，以解决有些房颤心室率过快的问题。但即便是房室结改良，也存在房室传导损伤，术后心室率太慢而需安装起搏器的危险，且房颤并没有消除，心房功能不能恢复，血栓栓塞的危险依然存在。

消融根治房颤初始是采用仿外科迷宫术的方法。1995年Elvan试行开胸直视下的犬心外膜迷宫消融，结果房颤诱发率显著降低，持续时间明显缩短。1997年Patwatdham AM报道了16例风心瓣膜病患者在外科手术同时行仿MazeIII线路心外膜消融，术后15人存活，其中12人恢复为窦性心律，Doppler超声检查12例消融成功的患者右房功能完好，9例左房功能完好。可见在外科手术的同时用消融治疗房颤是可行的。1998年Mitchell MA报道了心内膜仿迷宫线路消融房颤，11头犬行双房消融，7头犬房颤获以清除。X线透视下心内膜消融避免了开胸手术，但心房创伤大，影响了心房功能的恢复，增加了心房内血栓形成的危险，且X线暴光时间长，势必影响房颤消融治疗的进一步开展。

目前很多房颤消融研究都在力求简化消融线路。GaitaF采用右房内3条线路对16个阵发性房颤患者进行房颤消融，成功率为56%。Morilo在慢性起搏诱发的持续性房颤模型中，在左房后部行冰冻消融，10头犬中9头房颤得以终止。我们进行了电生理标测下选择性线性消融房颤的实验研究，首先预设右房三条消融线路，然后根据实验中电生理检查情况选择其中1～3条进行消融 ，结果10头犬共消融19条线路，有8头消融成功。总之，房颤的简化线性消融目前还处于摸索阶段，对消融线路的选择远未达成共识，如，双侧心房消融是否有必要，消融线路可简化到何种程度，某些固定的线路消融是否对所有的房颤有效，如果没有，该用何种指标指导线路的选择。解决这些问题还需要积累更多的房颤消融经验以及进一步加深对房颤电生理机制的认识。

新近临床上大量事实表明，某些房颤点状消融有效。这类房颤临床特点是多发于男性，多数患者无器质性心脏病，动态心电图可见阵发性房颤，同时伴有频发房早和短阵房速，房颤多由房早引起。电生理标测出引起房早的异位兴奋点后，对该点消融可消除房颤。该异位节律点大多数位于肺静脉口。

埋藏式心房除颤器

近年来，埋藏式心房除颤器(IAD)的实验研究不断增多，并已在临床小规模应用。资料表明，IAD可望成为房颤治疗的另一有效手段。

目前临床上应用的IAD，重量在100克以内，体积与普通起搏器相仿，每次放电能量可达数焦耳，平均放电次数1 000次左右。有的IAD具有电击后起搏功能。由于房颤的危险性相对较小，故IAD的安全性、有效性、耐受性要求更高。

IAD的安全性问题主要是指除颤是否导致室性心律失常。电击采用R波同步触发技术，房颤中，R-R间期＜300 mS时除颤，诱发心室颤动的可能性明显升高，RR间期＞300 mS时则几乎无此危险，故临床上常设定当RR间期＞500 mS时IAD才发放电击，这样可有效避免除颤时心室颤动的发生。其它安全性问题，如房颤转复为窦律时出现较长时间的心脏停搏，利用IAD本身具有的起搏功能即可解决。还有资料显示除颤不会引起冠状窦破裂和心房组织损害。

患者对电击的耐受是目前IAD应用中尚需解决的问题。电击时电流**神经末梢或兴奋骨骼肌纤维致痛，电极能量越高，疼痛越明显。Saksena用2焦耳能量进行心房内除颤，16例患者有10例疼痛不能忍受，需给予镇静处理，这10例中还有7例在1焦耳电击时就有明显疼痛感。目前IAD的除颤阈值大都高于2焦耳，大多数患者对电击会产生疼痛不适。用尽可能小的能量转复房颤不仅能解决患者耐受性问题，而且能延长除颤器使用寿命，因此小能量除颤是IAD有效应用的关键性问题。除颤阈值与除颤器电极的位置、输出电流的波形等有关。目前临床应用中电极多分置于右房和冠状窦内，输出波为双相。研究表明，两电极分别位于右房、冠状窦比都位于右房除颤所需能量低；脉冲波为双向，较单向阈值低。进一步降低除颤阈值可能的方法是寻找更佳的电极位置，改变现有的电极设计。有研究发现电极分置于左、右心耳时除颤阈值最低，为(0.6±0.2)焦耳。还有资料显示电极表面积大、电极长度长，除颤阈值低。除颤器的感知功能也关系到IAD的有效性。由于心房电活动的振幅小，记录时易受其它信号的影响，故增加了IAD识别房颤的难度。有的除颤器采用静止间期(quiet-interval)加基线交叉(baseline-crossing)分析的方法，房颤识别的特异性为100%、敏感性92.3%，较好地解决了房颤的感知问题。

房颤的抗凝治疗

血栓栓塞是房颤的主要并发症之一，非风湿性房颤栓塞事件较正常人增加达5倍以上，脑卒中、外周血管栓塞年发生率约3%～6%，风湿性房颤脑卒中危险度增加16倍，60岁以上的脑卒中患者有7%～31%是由房颤引起。

抗凝治疗对瓣膜性心脏病引起的房颤患者脑卒中发生的预防作用已被人们接受，90年代初发表的多个大规模临床试验数据亦证实了华法令对非风湿性房颤患者脑卒中有预防作用。AFASAK试验华法令抗凝治疗组脑卒中年发生率为1.49%，对照组6.25%，SPAII、BAATAF、CAFA、SPINAF临床试验皆显示华法令抗凝能显著降低脑卒中的发生，以上五个临床试验数据表明，口服华法令能降低脑卒中发生68%。阿司匹林对非风湿性房颤患者脑卒中的预防作用相对不明确。

AFASK及SPAFI试验数据显示阿司匹林降低脑卒中发生约36%，但与对照组相比无显著性差异。SPAFII试验进一步对比研究阿司匹林与华法令的预防效果，阿司匹林用量每日325 mg，华法令组的INR调控在2.0～4.5，前者脑卒中年发生率2.7%，后者1.9%，提示阿司匹林的预防作用比华法令差，对伴血栓栓塞危险因素的房颤无预防作用，对小于75岁且无栓塞危险因素的房颤患者阿司匹林才有一定效果。最近13家临床试验数据汇总亦支持这一观点。

房颤患者脑卒中的发生率与血栓栓塞危险因素是否存在有关。目前认为房颤时血栓栓塞危险因素有：高血压、既往栓塞史、高龄、心力衰竭等。五大临床试验汇总显示小于65岁的患者不伴有任何一项危险因素时脑卒中年发生率1%，为低危人群；年龄大于65岁无危险因素和年龄小于75岁伴有一项危险因素、年发生率3.5%，为中危人群；大于75岁并伴有其中一项危险因素为8.5%，属高危人群。在选用华法令还是阿司匹林时必须考虑栓塞危险因素。目前的观点是：房颤患者如无特殊抗凝禁忌证，伴有危险因素时无论年龄大小，皆应使用华法令抗凝治疗；不伴危险因素时，小于65岁患者因栓塞发生率低，可不预防用药，65岁～75岁可选用华法令或阿司匹林其中一种药物，大于75岁亦应使用华法令；推荐剂量阿司匹林每日325 mg，华法令监测用药，使INR在2.0～3.0内。

关于华法令与阿司匹林的用量和两者联合用药问题，近年来亦有相应研究。资料显示华法令用量在INR＜2.0时，脑卒中发生率迅速升高，而INR＞3.0时，脑出血事件发生率明显升高。1998年AFASKⅡ试验及SPAFⅢ试验表明小剂量华法令和阿司匹林联合应用效果并不好。

k****1

:handshake