【原创】疑难病例讨论

z****8

疑难病例讨论
病情介绍
患者王某，男，64岁，于2007年1月7日入院，经治无效，于2007年1月24日死亡，共住院17天。
患者既往有高血压病、脑梗塞病史。于07年1月7日11：30PM因右侧肢体活动不利28小时入住内二科，查脑CT示：脑萎缩，脱髓鞘改变，双额聂顶区硬膜下积液，双侧放射冠、基底节区腔隙性梗死，诊为脑梗死，高血压病Ⅲ期。         
患者入院近2日前开始有胸闷症状，1月8日查心电图示急性下壁心梗，查心肌酶升高，CK860U/L，CK-MB99U/L，LDH498U/L，HBDH699U/L，AST96U/L，诊为急性心梗，转入我科。查体：血压120/80mmHg，面色发黄，睑结膜无苍白，两肺无干湿性啰音，心律74次/分，律齐，未闻及杂音。查血常规示：白细胞11.70*109/L，中性细胞比率78.14％，淋巴细胞比率10.74％，红细胞4.29*1012/L，血红蛋白128.00g/L，血小板144*109/L，肝功能：白蛋白33.20g/L，余均正常，肾功能、电解质、血脂四项均正常，尿常规：潜血＋1；血凝四项、血糖：正常；给予异舒吉针、血塞通针静滴，低分子肝素皮下注射，苏欣（洛伐他汀）、肠溶阿司匹林片、麝香保心丸、通便灵口服。
患者入院后未排大便，9日给予清洁灌肠，排出黄便。
从10日开始心律增快，90至105次/分左右，患者无明显不适。
11日晚自行排便一次，诉大便刚开始色黄，后发黑。
从9日至12日，有低热，体温最高37.8℃ ，但持续时间不长，自行降至正常。
12日患者精神欠佳，但一直未诉明显不适，白天发热，体温最高达38.4℃ ，肌注柴胡注射液，体温降至37.8℃。12日晚5时30分左右出现精神差，面色萎黄，呼吸急促，查体：两肺无明显干湿性啰音，心律快，126次/分，查心电图ST段较前压低明显，R25次/分，面色、爪甲苍白，睑结膜苍白，汗出，四肢不温，测血压80/50mmHg，当时正在静滴异舒吉，换下异舒吉，静滴多巴胺、参附针，血压有所回升，6：07PM患者呕吐出褐色胃内容物，但患者4：30PM左右口服汤药，急查血常规示：白细胞13.00*109/L，中性细胞比率65.1％，淋巴细胞比率16.7％，红细胞1.92*1012/L，血红蛋白55.00g/L，血小板229*109/L，查电解质正常，尿常规：上皮细胞＋1，尿素氮11.1mmol/L，当时考虑消化道出血，给予洛赛克、止血药物、斯坦定（头孢哌酮＋舒巴坦）、706**等药物应用，并输压积红细胞4U，夜间多巴胺维持血压在90－110/50－70mmHg，经升压、扩容、输血等治疗，患者四肢转温，夜间入睡时出现潮氏呼吸，体温38.6℃。
1月13日，体温有所下降，37.4℃，复查血常规示：白细胞11.86*109/L，中性细胞比率80.4％，淋巴细胞比率10.74％，红细胞4.29*1012/L，血红蛋白66.00g/L，血小板125*109/L，肝功能：蛋白低，白蛋白27，肾功能：正常，心肌酶：CK294.00，CK－MB34,LDH443,HBDH279.00,肌红蛋白92，肌钙蛋白4.30，电解质正常，血气分析：PH7.345，氧分压90.7mmHg，二氧化碳分压24.6mmHg。又给予输压积红细胞2U,清洁灌肠，排出少量干便，色发黑，查潜血弱阳性，仍以多巴胺维持血压，考虑蛋白低，血压难以维持，13日夜间输白蛋白50ML。
1月14日，清洁灌肠后排出极少量大便及褐色粘液，查潜血阴性；血常规：白细胞12.4.00*109/L，中性细胞比率73.6％，淋巴细胞比率10.9％，红细胞2.91*1012/L，血红蛋白90.00g/L，血小板172*109/L，血凝四项正常，血压多巴胺维持在90－100/50－60mmHg，又输压积红细胞2U,白蛋白50ML，下午逐渐减少多巴胺用量，直至停用，血压正常，夜间体温38.7℃，给予物理降温、消炎痛栓纳肛，体温降至正常，两肺底出现少量细湿啰音，考虑出现心功能不全，减少入液量。
1月15日，未大便，清洁灌肠，未排出大便等，查体：两肺湿啰音较前无明显增多，心律仍偏快，查血常规：白细胞17.9*109/L，中性细胞比率66.1％，淋巴细胞比率26.6％，红细胞3.32*1012/L，血红蛋白99.00g/L，血小板220*109/L；肾功能、电解质、尿常规正常；肝功能：AST47U/L、ALT57U/L，白蛋白32g/L，体温正常。上午科内进行疑难病例讨论，夜间出现胸闷、气喘、呼吸困难，坐起，呼吸急促，R50次/分左右，两肺大量湿性啰音，可闻及干罗音，给予利尿剂、多巴胺、硝普纳、西地兰、喘定、沐舒坦、松泰斯应用，并面罩吸氧，效果不佳，查血气分析示：PH7.424，氧分压46.7mmHg，二氧化碳分压28.9mmHg。
1月16日  未大便，患者精神极差，面色萎黄，胸闷、气喘，呼吸窘迫，体温37.6℃，R60次/分左右，血压113/60 mmHg，喉中闻及痰鸣音，两肺满布湿性啰音。查床旁胸片示：两肺感染合并右侧胸腔积液；B超示：双肾多发囊肿，膀胱、输尿管无异常，双侧胸腔积液，肝胆脾无异常，胰腺显示不清；血常规：白细胞22.06*109/L，中性细胞比率96.04％，淋巴细胞比率2.14％，红细胞3.70*1012/L，血红蛋白108.00g/L，血小板292*109/L；血气分析： PH7.409，氧分压41.1 mmHg，二氧化碳分压25.6 mmHg，诊为**S，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸出大量血性痰液，两肺湿啰音较前减少，复查血气分析：PH7.427，氧分压97.3 mmHg，二氧化碳分压27.0 mmHg；电解质：正常；肝功能：ALT656.00U/L，AST773.00U/L,直接胆红素7.60umol/L；肾功能：BUN11.67mmol/L，CR238.40umol/L；心肌酶：CK291.00，CK-MB35.00U/L,LDH2197.00U/L,HBDH689.00U/L；尿常规：红细胞0－1，白细胞0－3，蛋白＋1，停斯坦定，改为泰能，并给予甲基强的松龙、松泰斯、沐舒坦应用，洛赛克继用。体温在38℃以上。
1月17日   仍呼吸机辅助呼吸，小便量少，两肺未闻及明显湿性啰音，出现高热，体温38.8－39.4℃，药物降温效果不佳，间断物理降温。查血气分析：PH7.467，氧分压89.2，二氧化碳分压27.1；血常规：白细胞16.35*109/L，中性细胞比率93.84％，淋巴细胞比率4.64％，红细胞4.11*1012/L，血红蛋白121.00g/L，血小板237*109/L；肝功能：ALT1447.00U/L，AST1565.00U/L；肾功能：BUN19.07mmol/L，CR372umol/L；心肌酶：CK291.00，CK-MB35.00U/L,LDH2197.00U/L,HBDH689.00U/L；电解质：高钠、高氯，血凝四项：PT20.1秒，APTT51.3秒，TT16.9秒，FB4.4g/L。出现多脏器功能障碍。
全院会诊，意见如下：
贫血原因不明，消化道大出血证据不足；
药物引起肝损害，保肝，继续应用松泰斯，加用凯西来；
肾前性肾损害，建议床旁CRRT；
发热，加强抗感染，抗生素加用***拉宁；
营养支持，鼻饲。
1月18日 患者仍高热，体温39.5℃，物理降温效果欠佳，仍呼吸机辅助呼吸，从鼻饲管进少量营养餐，两肺可闻及湿性啰音， 两肺呼吸音不对称，心律110－120次/分，二尖瓣听诊区可闻及SM杂音，腹胀，双下肢瘀胀。血常规：白细胞13.99*109/L，中性细胞比率94.04％，淋巴细胞比率4.64％，红细胞3.25*1012/L，血红蛋白98.00g/L，血小板207*109/L；血气分析：PH7.440，氧分压108.1 mmHg，二氧化碳分压27.2 mmHg，尿常规：蛋白＋1，肝功能：ALT1176.00U/L，AST937.00U/L；肾功能：BUN19.62mmol/L，CR338umol/L；电解质：钠、氯稍高；为明确贫血原因，查网织红细胞计数、血涂片。胸片示：两肺感染较前有吸收好转。
1月19日  患者仍高热，仍物理降温效果欠佳，小便浑浊，两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音，两肺呼吸音不对称，右下肺呼吸音弱，吸出大量血性痰液，心律134次/分，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹胀，肠鸣音减弱，痰多。查血气分析：PH7.362，氧分压68.8mmHg，二氧化碳分压48.0mmHg，尿常规：蛋白＋1，URO＋1；肝功能：ALT744.00U/L，AST532.00U/L；肾功能：BUN18.05mmol/L，CR222umol/L；电解质：基本正常；血常规：白细胞13.56*109/L，中性细胞比率94.64％，淋巴细胞比率4.34％，红细胞2.99*1012/L，血红蛋白88.00g/L，血小板117*109/L；血凝四项：PT21秒，APTT53.3秒，TT19.9秒，FB3.5g/L；心肌酶：CK952.00，CK-MB73.00U/L，LDH1630.00U/L，HBDH560.00U/L；胸片示：两肺感染，不除外合并心功能不全。给予大扶康静滴以预防霉菌感染。
1月20日  仍高热，体温39－40℃，物理降温，呼吸机辅助呼吸，两肺可闻及干、湿性啰音，以湿啰音为主，闻及大量湿啰音。血气分析：PH7.319，氧分压119.5mmHg，二氧化碳分压56.2mmHg；尿常规：蛋白＋2；肝功能：ALT569.00U/L，AST198.00U/L；肾功能：BUN16.71mmol/L，CR223umol/L；电解质：基本正常；血常规：白细胞14.65*109/L，中性细胞比率92.94％，淋巴细胞比率5.54％，红细胞3.60*1012/L，血红蛋白105.00g/L，血小板118*109/L；血凝四项：PT18.6秒，APTT45.1秒，TT19.9秒，FB3.27g/L；心肌酶：CK952.00，CK-MB73.00U/L,LDH1630.00U/L,HBDH560.00U/L。血压开始下降，多巴胺维持血压。
1月21日  患者夜间烦躁，血压低，需多巴胺维持，高热，体温39.5℃，物理降温效不佳，两肺可闻及湿性啰音。查血气分析：PH7.522，氧分压130.9，二氧化碳分压38.6；尿常规：潜血3＋；肝功能：ALT744.00U/L，AST532.00U/L；肾功能：BUN15mmol/L，CR233umol/L；电解质：基本正常；血常规：白细胞20.9*109/L，中性细胞比率92.8％，淋巴细胞比率1.7％，红细胞3.86*1012/L，血红蛋白111.00g/L，血小板112*109/L；血凝四项：PT18.3秒，APTT56.0秒，TT19.5秒，FB2.58g/L；心肌酶：CK5690.00，CK-MB229.00U/L,LDH1045.00U/L,HBDH878.00U/L，AST291；查胃内引流物潜血：弱阳性。
1月22日  血压低，休克，多巴胺维持血压，高热，体温38.3－40.3℃，物理降温，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，心律130次/分左右，二尖瓣听诊区可闻及杂音，双手、双下肢肿胀，腹部压痛。血常规：白细胞24.44*109/L，中性细胞比率93.64％，淋巴细胞比率3.84％，红细胞3.76*1012/L，血红蛋白112.00g/L，血小板66*109/L；血凝四项：PT20.9秒，APTT59.2秒，TT27.6秒，FB1.87g/L；肝功能：ALT237.00U/L，AST181.00U/L；肾功能：BUN19.28mmol/L，CR291.70umol/L；心肌酶：CK7881.00，CK-MB212.00U/L,LDH1635.00U/L,HBDH759.00U/L；电解质：钠、氯偏高。胸片示两肺感染较前有吸收好转。B超示腹、盆腔未探及明显腹水；直肠指检示有褐色粘液。
患者多脏衰，全院会诊，意见如下：
发热原因：严重感染未控制，另外考虑药物热，建议连续血培养、痰培养，抗生素暂不停。
贫血原因：不明，但排除血液病及溶血，主要考虑失血。
休克原因：感染中毒性、心源性、失血性。
治疗：
停凯西来、松泰斯，改为复方甘草甜素以保肝。
加强营养支持。
DIC：输血浆、低分子肝素。
中药退热。
建议：CT等影像学检查。
其他治疗方案不变。
1月23日  精神极差，高热，休克，血压下降，尿少，查体：左肺、右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律123次/分，二尖瓣听诊区可闻及SM杂音，四肢肿胀。血气分析：PH7.508，氧分压71.0，二氧化碳分压34.5；血常规：白细胞22.02*109/L，中性细胞比率96.34％，淋巴细胞比率1.74％，红细胞3.91*1012/L，血红蛋白113.00g/L，血小板52*109/L；血凝四项：PT18.0秒，APTT62.9秒，TT28.0秒，FB2.12g/L；尿常规BLD+3,PRO+2；肝功能：ALT197.00U/L，AST322.00U/L；肾功能：BUN24.15mmol/L，CR489umol/L；心肌酶：CK14604.00，CK-MB2777.00U/L,LDH2494.00U/L,HBDH1049.00U/L。心脏听诊出现杂音，考虑是否有亚急性心内膜炎赘生物形成，查心脏超声示：无赘生物形成，二尖瓣轻度脱垂，**肌功能稍差。
1月24日  精神极差，高热，体温40℃，尿少，给予速尿静推，效果不佳，血压低，休克，多巴胺、间羟胺应用效差，两肺可闻及湿啰音，四肢肿胀。血气分析：PH7.341，氧分压63.1，二氧化碳分压35.4；血常规：白细胞26.45*109/L，中性细胞比率95.20％，淋巴细胞比率3.18％，红细胞3.14*1012/L，血红蛋白91.00g/L，血小板40*109/L；血凝四项：血液不凝，测不出；肝功能：ALT328.00U/L，AST627.00U/L,肾功能：BUN33.20mmol/L，CR1000umol/L；心肌酶：CK16490.00，CK-MB9481.00U/L,LDH3585.00U/L,HBDH1248.00U/L。立即停低分子肝素，给予血浆输入，并给予凝血酶原复合物静滴，经治无效，血压持续下降，心律减慢，消化道突然大出血，死亡。
连续血培养及痰培养均未发现致病菌。


1、1月12日突然血压下降、血色素下降、贫血、休克原因？
2、出现呼吸困难原因及鉴别？
3、持续高热原因？
4、抗生素是否有效，感染是否控制？
血常规
日期    WBC*109/L NEUT%      LYM%    RBC* 1012/L        Hbg/l    PLT*109/L
1.8        11.7        78.4        10.74        4.29        128        144
1.12        13        65.1        16.7        1.92        55        229
1.13        11.86        80.4        10.71        4.29        66        125
1.14        12.4        73.6        10.9        2.91        90        172
1.15        17.9        66.1        26.6        3.32        99        220
1.16        22.06        96.4        2.14        3.70        108        292
1.17        16.35        93.84        4.64        4.11        121        237
1.18        13.99        94.04        4.64        3.25        98        207
1.19        13.56        94.64        4.34        2.99        88        117
1.20        14.56        92.94        5.54        3.60        105        118
1.21        20.9        92.8        1.7        3.86        111        112
1.22        24.44        93.64        3.84        3.76        112        66
1.23        16.35        93.84        4.64        4.11        121        237
1.24        13.99        94.04        4.64        3.25        98        207
肝、肾功能
日期     ALTu/l      ASTu/l     BUNMmol/l        CrUmol/l
1.8        29        124        4.75        69.5
1.13        38        48        6.27        90.10
1.15        57        47        6.65        120.90
1.16        656        773        11.67        238.4
1.17        1447        1565        19.08        372.3
1.18        1176        937        19.62        338.2
1.19        744        532        18.05        222.30
1.20        569        198        16.71        223
1.21                        15        233
1.22        237        181        19.28        291
1.23        197        322        24.15        489
1.24        328        627        33.2        1000
心肌酶谱
日期     CK   U/L         CK-MBU/L        LDHU/L        HBDHU/L
1.8        860        99        498        699
1.13        294        34        443        279
1.16        291        35        2197        689
1.19        952        73        1630        560
1.21        5690        229        1045        878
1.22        7881        212        1635        759
1.23        14604        2777        2494        1049
1.24        16490        9481        3585        1248
血凝四项
日期        PT        APTT        TT        FB
1.8        14.9        41.9        15.9        3.2
1.13        13.5        34.5        13.6        3.42
1.18        20.1        51.3        16.9        4.4
1.19        21        53.3        19.9        3.5
1.20        18.6        45.1        19.9        3.27
1.21        18.3        56.0        19.5        2.58
1.22        20.9        59.2        27.6        1.87
1.23        18        62.9        28.0        2.12

z****8

高手指点！！

媛**李

有肝胆胰脾彩超吗，有没有肝硬化可能

媛**李

我一直不会算凝血酶原活动度，但是抗患者凝血有问题，有没有药物造成肝衰竭出现上消化道出血可能，而且需要完善有无黄疸情况