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[名家医案] 【转贴】试论带下病的定义、范畴及辨证论治

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发表于 2006-10-1 17:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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试论带下病的定义、范畴及辨证论治
中国陕西 ∕ 李 积 敏


论文摘要:

        本文探讨了带下病的定义及范畴。作者认为由于历史原因,古代医家对“带下缺少”证未有足够的认识,加之对此证以及“白崩”、“白漏”、“痛带”等记载甚少,以至于一贯以来都将“带下过多”证误认为是“带下病”的全部内容。认为应给予带下病新的定义:“带下病是指带下的期、量、色、质、气味发生异常,并伴有局部或全身症状为特征的疾病。”带下病中的特殊证型,如“白崩”、“白漏”、“痛带”等证,虽临床少见,但证候特殊,有必要单独加以讨论。将带下病分为带下过多、带下缺少、白崩、白漏、痛带等证进行辨证论治,分别阐述了各证的病因病机、诊断要点及辨证分型论治。将“带下过多”分为脾虚、肾虚、湿热、湿毒等四型,治法分别为健脾益气、升阳除湿、佐以调肝;温肾培元、固精止带(肾阳虚),益肾滋阴、清热止带(肾阴虚);清热利湿和清热、除湿、解毒。代表方剂分别为完带汤、内补丸(肾阳虚)、知柏地黄汤(肾阴虚)、止带方、萆薢渗湿汤等。“带下缺少”分为肾精亏虚、阴虚津亏、任带不调等三型,治法分别为补肾填精,养阴清热、生津填精,填精调任带、益气通肾阳。代表方剂分别为左归丸、加减一阴煎、右归丸等。“白崩”分为心脾劳伤、虚冷劳极等两型,治法分别为养心安神、健脾益气、固摄止带,温经补虚壮阳、祛寒束脉止带。代表方剂分别为固冲汤、鹿角胶散等。“白漏”分为脾肺气虚、血枯阳衰等两型,治法分别为补益脾肺、益气止带,补血温阳、束带止漏。代表方剂分别为补中益气丸、补经固真汤等。“痛带”分为脾肾阳虚、阳衰寒凝等两型,治法分别为补益脾肾、温阳止带,温补壮阳、散寒通络。代表方剂分别为九霄丸、白术散等。



关键词:带下病   定义   带下过多   带下缺少   痛带



1.概说

        带下,古有广义、狭义之分。广义带下是泛指妇女带脉以下部位的疾病,如经、带、胎、产等妇科疾患。《金匮要略心典》:“带下者,带脉之下,古人列为经脉为病,凡三十六种,皆谓之带下病,非今人所谓赤白带下也。”在《史记·扁鹊仓公列传》中即称妇科医生为“带下医”。狭义带下,又分生理性带下及病理性带下两种,生理性带下是指妇人**内流出的一种无色、质粘、无臭无味的透明液体,其量不多,具有润泽**的作用。《妇科证治约旨》:“阴中有物,淋漓下降,绵绵而下,所谓带下也。”《沈氏女科辑要笺正》:“孟英谓女子生而带下,不足为病,即其所谓津津常润者,本属无多,亦不秽恶,是以世俗有‘十女九带’之谚,诚不必药。”生理性带下是生而即有的,另外“带下”也称为“带”。《沈氏女科辑要》:“王孟英按:带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”《重庆堂随笔》:“盖带者,女子生而即有,故越人作女科称带下医也。”《邯郸遗稿》:“白带,如带之不断者也。”病理性带下则是指**内流出色、质、量、气味等方面异常的液体,《素问·骨空论》所云:“任脉为病,……女子带下瘕聚”中的“带下”一词,即指病理性带下而言。另外,“带下”病也有称为“带”。《妇人良方大全》:“人有带脉,横于腰间,如束带之状,病生于此,故名为带。”

2.带下的生理

        带下是女子生而即有的,也是女性的生理特征之一。平时一般是少量,在发育青春期、月经期前后及妊娠期相对增多,在绝经期后则逐渐减少,只至干涸无带。带下生理与带脉的生理是密切相关的,而带脉又与冲、任、督脉及肾、脾等有其紧密关系,特别是肾、脾两脏。故带下的生理功能正常有赖于带脉及肾、脾等脏腑功能的正常。带有束带之义,其脉起于季胁,围身一周,能够约束纵行的诸脉,凡冲、任、督三脉皆在其约束之下,又贯肾、系胞,故能使经脉气血保持相对平衡,并下注于胞宫,以发挥其正常功能。《难经》:“带脉者,起于季胁,回身一周。”《奇经八脉考》:“带脉则横围于腰,状如束带,所以总约诸脉者也。”《儒门事亲》:“惟带脉起少腹侧季胁之端,乃章门穴也,环身一周,无上下之源,络脬而过,如束带之于身。……冲、任、督三脉,以带束之。”《傅青主女科》:“带脉者,所以约束胞胎之系也。”《难经正义》:“带脉起于季胁下,……横围一周,前垂如带,总束诸脉,使上下有常,要约管束之,如人之束带然,故名带也。带脉之所以从出,则贯肾系,是当属肾,女子系胞,赖其主持,盖其根结于命门也。环腰贯脐,居于身之中,又当属脾。”《中西汇通经精义》:“带脉出于肾,中以周行脾位,由先天以交于后天脾者也。”

        带下由肾中精气所化,肾中精气旺盛则肾精施化。任脉通调,肾精下施,布泽胞中,化作带下润泽**。然先天之精的充盛,必须有赖后天之精的充养,只有后天之精不断充养先天之精,才能使肾中之精气旺盛,施化有源,带下生化津津常润。而带脉主宰开阖,带下的固泄受命于带脉之约束。由此可知,先后天之精是带下产生的物质基础,任脉通调,带脉开阖固泄是带下正常生理形成的必要条件。带下主要是肾、脾二脏及任、带二脉共同作用的结果,如果它们的正常功能失调,则生理带下也会出现失调而发生带下病证。

3.带下病的定义及范畴

        关于什么是带下病,何为带下病?《中国医学百科全书·中医妇科学》中的“带下病”条是这样定义的:“带下绵绵不断,量多腥臭,色泽异常,并伴有全身症状者,称‘带下病’。”而《中医大辞典·妇科儿科分册》和《简明中医辞典》之中均没有“带下”病辞条。《高等医药院校教材·中医妇科学》中说:“带下量明显增多,色、质、臭气异常,或伴全身、或局部症状者,称带下病。”《高等中医院校教学参考丛书·中医妇科学》中云:“带下病是指带下的量明显增多,色、质发生异常,或有臭气,或伴有其它症状者。”从以上定义中,可以就带下病综合如下几个要点:①带下量明显增多;②带下色、质、气味异常;③伴有局部或全身症状。从这些要点中,我们有理由说它只是带下病中的一个方面──“带下过多”证。而生理性带下减少或缺无,少到无法维持正常润泽**的功能,而在临床上出现诸如“**涸干吊痛”、“交合涩痛”等症的现象,临床中并不少见,我们妇科临床工作者或多或少都会遇到过治疗过此类病例。而这部分病症,我们把它归纳为带下证的另一个方面──“带下缺少”证。再者就是,带下病中有些特殊的证型,如“白崩”、“白漏”、“痛带”等证。症见突然**流出大量白色液体,质稀如水,或如粘液等,称为“白崩”,亦称“阴崩”。症见从**流出白色液体,或经血漏下挟有白色液体,淋沥不断,质稀如水者,称之为“白漏”,亦称“阴漏”。症见白带日久不止,量多质清稀,脐腹冷痛者,称之“痛带”,亦称“白带腹痛”。上述病症虽临床少见,但证候特殊,有必要单独列出来加以归纳讨论。

        综合上述,我认为由于历史原因,古代医家对“带下缺少”证未有足够的认识,加之对此证及“白崩”、“白漏”、“痛带”等记载甚少,以至于一贯以来都将“带下过多”一证误认为是“带下病”的全部内容。现就带下病,我认为应给予如下定义:“带下病是指带下的期、量、色、质、气味发生异常,并伴有局部或全身症状为特征的疾病。”(《李积敏医学文集》)其中带期正常情况应是,女子生而即有,在绝经期后则逐渐减少,只至干涸无带。

4.带下病的辨证论治

    带下病是指带下的期、量、色、质、气味发生异常,并伴有局部或全身症状为特征的疾病。常见的有带下过多、带下缺少,另外临床上还有白崩、白漏、痛带等证。

    带下病是妇科最常见的疾病。带下的异常往往是机体受病的反应。

    带下病的病因病机,主要是外感湿热毒邪或七情内伤,或先天不足,多产房劳,劳倦过度,使脏腑虚损,肾脾肝功能失常,气血失调,致任带二脉失常,发为带下病。

    带下病的诊断要点,主要是带下的量、质、色、气味的异常变化。

    带下病的辨证论治,着重带下的量、质、色、气味及伴随其出现的其他症状,结合形、气、色、脉来诊别辨证。虚、实、寒、热均可导致带下病,其具体辨证治疗,在以下内容中将分别论述。

    4.1.带下过多

    带下量明显增多,色、质、气味异常,并伴全身或局部症状者,称为“带下过多”。如经间期、经前期以及妊娠期带下稍有增多者,均属正常现象,不作疾病论。

    [病因病机]

主要由于湿邪影响任、带,以致带脉失约,任脉不固所形成。湿邪有内外之别,外湿指外感之湿邪;内湿,一般指脾虚失运,肾虚失固所致。

    ①脾虚:饮食不节,劳倦过度;思虑过多,情怀抑郁,肝气乘脾,损伤脾气,运化失常,水谷之精微不能上输以化血,反聚而成湿,流注下焦,伤及任带而为带下过多。

    ②肾虚:素体肾气不足,下元亏损,或房劳多产,伤及肾气,封藏失职,阴液滑脱而下;亦有肾阴偏虚,相火偏旺,阴虚失守,任带不固,火旺迫之,带多且色赤白。

    ③湿热(毒):经行产后,胞脉空虚,如因摄生不洁,或因久居阴湿之地,或因手术损伤,以致湿邪乘虚而入,蕴而化热,伤及任带,发为带下过多。亦有肝经湿热下注,或因热毒蕴蒸损伤血络,导致带多色赤白者。

    带下过多日久,阴液耗损,可致虚实错杂,或虚者更虚,故宜及早防止。

    [诊断要点]

    妇女**内流出的带下量多绵绵不断,或色、质、气味异常,或伴有全身症状者,可诊断为本证。

    赤带应与经间期出血、经漏等鉴别。脓浊带下与阴疮排出的脓液,通过妇科检查可鉴别。如带下五色夹杂,如脓似血,奇臭难闻,当警惕癌变,应结合必要的检查以明确诊断。

    [辨证论治]

    带下过多辨证,首先在于辨别量、色、质、气味。一般来说,色深(黄赤、青绿)、质粘稠、有臭秽者,多属实、属热;色淡(淡白、淡黄)、质稀或有腥气者,多属虚、属寒。临证时,结合全身症状,联系病史、产史等全面分析,作出正确的辨证论治。湿热的宜清,宜利;脾肾两虚的,以调补脾肾为主。治脾宜升,宜燥;治肾宜补,宜涩。有些尚需配合外治,才能提高疗效。

4.1.1  脾虚型:带下量多,色白,质稠粘,无臭气。面色晄白或萎黄,四肢欠温,颜面及足跗浮肿,精神倦怠,纳少或便溏,舌质淡,苔白或腻,脉濡弱。

治法:健脾益气,升阳除湿,佐以调肝。

方药:完带汤(《傅青主女科》)加味。

4.1.2  肾虚型:

4.1.2-1  肾阳虚证:带下量多,色白如鸡蛋清,或清冷如水,绵绵而下无休止,甚则滑脱不禁。腰脊酸楚,形寒畏冷,小腹冷坠,或脑转耳鸣,小便清长,夜尿增多,大便溏薄。舌质淡嫩,苔白。脉沉弱。

治法:温肾培元,固精止带。

方药:内补丸(《女科切要》)加减。

4.1.2-2  肾阴虚证:带下赤白,质稍粘无臭,**干涩灼热。心烦少寐,手足心潮热,咽干口燥,腰酸耳鸣,或头昏眼花,舌质红,少苔,脉细数。

治法:益肾滋阴,清热止带。

方药:知柏地黄汤(《症因脉治》)加芡实、金樱子等。

4.1.3  湿热型:带下量多,色黄或赤,或赤白相兼,质粘腻,有臭味,或少腹痛痛拒按,或阴中灼痛,或有月经增多,或经期延长。小便黄热或淋涩,大便或溏,或有低热,舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。

治法:清热利湿。

方药:止带方(《世补斋·不谢方》)加减。

4.1.4  湿毒型:带下量多,色黄质稠,或黄绿如脓,或夹血色、臭秽,**灼痛,或浑浊如米泔,或似豆渣,**搔痒,或并见月经过多,经期延长,阴痒,阴疮等病。或见发热,小腹痛痛、拒按。烦渴不欲饮,小便短黄,大便燥结,舌质红,苔黄腻,脉数或滑数。

治法:清热、除湿、解毒。

方药:萆薢渗湿汤(《汤科心得集·补遗》)加红藤、败酱、蒲公英、白花蛇舌草等。

    4.2.带下缺少

    带下量明显减少,甚至干涸无带,并伴随全身或局部症状者,称为“带下缺少”。如在绝经后,肾气渐衰,生化无源则带下量减少,逐渐至**干涸无带,属正常生理,不作病态论。

    根据临床病理表现,本证可见于现代医学中的生殖器官发育不良、卵巢功能低下、雌激素水平过低、垂体功能减退、人流后宫颈腺体遭到破坏及宫颈切除术后等多种疾病。

    [病因病机]

    主要由于先天不足,或多产房劳,或多病早衰,或邪毒内侵等,致肾精亏虚,任脉不通,而发为带少或无带。

①肾精亏虚:多因先天不足,兼或多产房劳,人流损伤,或多病早衰等因素,而致肾精亏竭,肾精施化之源匮乏,而致带下量少,甚至干涸无带。

    ②阴虚精亏:素体阴虚又久患热病,或过服燥热之剂,或因脏腑功能虚弱,阴液生化无源而致阴虚津枯,不能填精补髓充养先天之精,则带下量少,甚者干涸无带。

    ③任带不调:先天肾气虚惫、天癸不至,任脉不通、带脉失调,或因产后失血过多,邪毒内侵致精血骤虚、肾气虚竭、任带不调,均可致**干涸无带。

    [诊断要点]

    妇女**内流出的带下量明显减少,甚至干涸无带,并伴随全身或局部症状者,可诊断为本证。

    [辨证论治]

    本证的病机关键是肾精亏虚,除辨证治疗外,都宜配用血肉有情之品填补肾精,在治疗过程中要处处固护精津阴液而不受损伤。在温阳及调理气机时,也要顾及阴虚精亏之本质。兼肝郁者,宜用柔肝之法,以免耗损阴液。

    4.2.1  肾精亏虚:**干涩,房事不适或疼痛,形体消瘦,精神疲惫,腰酸肢软,头晕耳鸣,面色暗滞,舌质暗红而瘦,苔少而干,脉细尺脉尤弱。

治法:补肾填精。

方药:左归丸(《景岳全书》)加人参、柴河车、天冬、麦冬、杜仲等。

4.2.2  阴虚津亏:**干涩少带,房事困难涩痛,皮肤干燥,口燥咽干,大便干结便秘,小便短少色黄,面容消瘦,低热颧红,心情烦躁,舌红瘦少苔,脉细数。

治法:养阴清热,生津填精。

方药:加减一阴煎(《景岳全书》)加龟板、阿胶、猪脊髓、黄柏等。

4.2.3  任带不调:带无经闭,房事失和,**减退,两乳平塌,或**脱落,消瘦神疲,腰酸肢软,面色暗滞,舌淡少苔,脉沉细而弱。

治法:填精调任带,益气通肾阳。

方药:右归丸(《景岳全书》)加紫阿车、龟板、牛膝、人参、麦冬等。

    4.3.白崩

    **流出大量白色液体,质稀如水或如粘液,并伴随全身或局部症状者,称为“白崩”,亦称“阴崩”。“白崩”一词出《脉经》,“白崩者形如涕;……黑崩者形如衃血也”,它是崩漏中的五崩之一。《诸病源候论》:“白崩者,是劳伤胞络,而气极所为。肺主气,气极则肺虚冷也。肺腑之色白,虚冷劳极,其色与胞络之间秽液相挟,崩伤而下,为白崩也。”据其症状描述,颇似异常带下,而后世论崩漏未见沿用五崩之说。妇女阴中崩下为白色,古称之为阴崩。宋·齐仲甫《女科百问》四十二问:“受冷而白者,谓之阴崩。”《校注妇人良方》:“东垣先生云:白崩久则亡阳,故白滑之物下流,未必全拘于带脉,亦有湿痰流注于下焦,或肝肾阴淫之湿胜,或因惊恐而木乘土位,浊液下流,或思慕为筋痿,戴人以六脉滑大有力,用宣导之法,此泻其实也。东垣以脉微细沉紧,或洪大而虚,用补阳调经,乃兼责其虚也。”《太平圣惠方》:“夫妇人白崩者,是劳伤胞络,而气极所为。肺主气,气极则肺虚冷也,肺脏之色白,虚冷劳极,其色与胞络之间秽液相挟,崩伤而下,为白崩也。”

    [病机病因]

    主要是由于忧思过度,劳伤心脾,或因虚冷劳极伤于胞、带之脉所致。

    ①心脾劳伤:忧思过度,或暴病骤作,或久病磨损,劳伤心脾,心脾气虚之极,无权摄固,而致白崩带下。

    ②虚冷劳极:脏腑劳损,阳气不足,寒从内生,伤及胞、带之脉,胞脉失于温煦,带脉失之束约,则带下白崩。

    [诊断要点]

    妇女**内流出大量白色液体,质稀如水或如粘液,并伴随全身或局部症状者,可诊断为本证。

    [辨证论治]

4.3.1  心脾劳伤:**崩下大量白色液,质稀如水或粘胶,心悸气短,失眠,饮食少进,舌淡苔少或无苔,脉沉细弱。

治法:养心安神,健脾益气,固摄止带。

方药:固冲汤(《医学衷中参西录》)加减。

    4.3.2  虚冷劳极:**流出大量白色液体,质稀清冷,或如清涕粘液。身体形寒畏冷,虚乏倦怠,小腹寒凉,四肢不温。舌淡苔白少,脉沉迟弱。

治法:温经补虚壮阳,祛寒束脉止带。

方药:鹿角胶散(《太平圣惠方》)加味。

4.4.白漏

        **流出白色液体,或崩中日久后下白带,或经血漏下挟有白色液体,淋沥不断,质稀如水或白滑如涕,并伴全身或局部症状者,称为“白漏”,亦称“阴漏”。“白漏”一证出《千金要方》。《诸病源候论》:“劳伤血气,冲任之脉皆起于胞内,为经脉之海,手太阴、少阴二经,主下为月水,伤损经血,冲任之气虚,故血非时而下,淋沥不断而成漏下,五脏皆禀血气,肺脏之色白,漏下白者,是肺脏之虚损,故漏下而挟白色也。”《丹溪心法》:“漏(此处指白漏)与带,俱是胃中痰积流下,渗入膀胱,无人知此,只宜升提。”

[病机病因]

主要是由于脾肺气虚,或血崩日久,血少复亡其阳,血海将枯所致。

①脾肺气虚:忧思过度,久病磨损,伤及脾肺,脾肺气虚,摄固失常,故漏下白滑之物。

②血枯阳衰:血崩日久,血耗亡阳,血海将枯,而致白物漏下。《竹林女科证治》:“脉诀曰,崩中日久为白带,漏下多时骨髓枯,言始病。血崩久,则血少复亡其阳,故白滑之物下流不止,血海将枯也。”《丹溪心法》:“叔和云:崩中日久为白带,漏下多时骨本枯。崩中者,始病血崩,久则血少亡其阳,故白滑之物,下流不止,是本经血竭将枯,津液复之,枯干不能滋养筋骨。”

[诊断要点]

        妇女**内流出白色液体,或崩中日久而后下白物,或经血漏下挟有白色液体,淋漓不断,质稀如水或如涕,或伴有全身症状者,可诊断为本病。

[辨证论治]

4.4.1  脾肺气虚:**内流出白色液体,或经血漏下挟有白物,终日淋漓不断,质稀如水。食欲不振,少气懒言,疲倦乏力,舌淡苔白,脉虚弱无力。

治法:补益脾肺,益气止带。

方药:补中益气丸(《脾胃论》)加味。

4.4.2  血枯阳衰:血崩漏下日久,**内流出白滑之物,质稀或粘液,下流不止。畏寒肢冷,面色晄白,舌淡白,苔薄白或无苔,脉浮而空,或微细。

治法:补血温阳,束带止漏。

方药:补经固真汤(《证治准绳》)加减。

4.5.痛带

        白带量多日久不止,质清稀或粘液,出现脐腹痛痛,并伴全身或局部症状者,称为“痛带”,亦称“白带腹痛”。“痛带”证名出《李积敏医学文集》,《竹林女科证治》称“白带腹痛”。《竹林女科证治》:“白带日久不止,脐腹痛痛,宜服九霄丸。”《兰室秘藏》:“固真丸治白带久下不止,脐腹冷痛,阴中亦然,目中溜火,视物 (李注:此二字通“云”)然无所见,齿皆恶热饮、痛。”《太平圣惠方》:“治妇人白崩,脐腹冷痛,四肢不和,面无颜色,白术散方。”

[病机病因]

主要是由于白崩白漏日久,脾肾阳虚,或阳衰寒凝所致。

①脾肾阳虚:久病损耗,脾肾阳气虚弱,气血运行不畅,则致脐腹痛痛。

②阳衰寒凝:白崩漏下日久,伤及阳气,阳衰则寒凝,阻滞经络,而致脐腹冷痛。

[诊断要点]

        妇女**内流出白滑之物,量多日久不止,脐腹冷痛,或伴有全身症状者,可诊断为本病。

[辨证论治]

4.5.1  脾肾阳虚:**流出白滑之物,日久不止,量多,质清稀,脐腹冷痛,或小腹及阴中疼痛。食物不化,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉迟或紧。

治法:补益脾肾,温阳止带。

方药:九霄丸(《竹林女科证治》)加减。

4.5.2  阳衰寒凝:**下流白物如涕,量多日久不断,气味腥臭。绕脐冷痛,或里急瘈疭,得温则舒。四肢不和,畏寒肢冷,面色晄白,舌淡或紫,苔白,脉沉迟弱。

治法:温补壮阳,散寒通络。

方药:白术散(《太平圣惠方》)加减。
发表于 2007-10-22 13:52 | 显示全部楼层
谢谢,学习
发表于 2017-8-19 17:42 | 显示全部楼层
很好,收藏了
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