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[文献] 【分享】瘘管性脓肿的分期

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发表于 2006-5-12 14:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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瘘管性脓肿的概念首先由Eisenhammer(1978)提出,即认为,此类肛周脓肿和肛瘘都起源于肛腺感染,感染物沿肛腺导管到内外括约肌间,继之向四周蔓延,形成不同部位的脓肿,溃破后逐渐形成肛瘘。这种观点经过20 多年的临床实践检验,已得到肛肠学界的普遍承认。

     瘘管性脓肿的自然病程表现出明显的阶段性,每个阶段的病理改变、临床表现,以及发展变化都有一定的特点。

     根据这些特点,我们提出将瘘管性脓肿分为7个期,即肛窦肛腺炎期、肛周蜂窝组织炎期、脓肿形成期、脓肿溃破期、肛瘘活动期、肛瘘静止期和肛瘘急性炎症期。这种分期法明确将肛窦肛腺炎以及由此所致的肛周蜂窝组织炎、肛周脓肿和肛瘘统一在瘘管性脓肿病名之下,有别于一般教科书和专业书籍分别论述这4 种疾病的情况,从而突出了四者之间的内在联系,强化了瘘管性脓肿与其他原因所致非瘘管性脓肿的区别。不仅说明了各个时期的病理特点,而且阐明了该病的全部过程,我们据此分期提出各个不同病期的治疗原则和方法,用以指导临床实践,取得了良好的效果。

1 肛窦肛腺炎期      
     
    肛窦肛腺炎是瘘管性脓肿最早的病理变化,由于**瓣损伤、肛腺导管闭阻、肛腺囊泡破裂、病菌入侵所致,该期炎症主要局限在肛窦、肛腺、肛腺导管及其邻近的淋巴组织和血管内。临床表现为**坠胀不适,或有轻微疼痛,排便时可有少许粘液或脓液排出;肛镜下检查可见病变肛窦充血、水肿、窦底变深,挤压可有少许溢脓;指诊病变肛窦变硬,有触痛;有钩探针可探入0.5 cm左右。该期治疗以局部上药(各类消炎软膏或栓剂)或肛窦切开引流为主,辅以口服抗生素。患者通过适当治疗而获痊愈。但是由于本期临床症状轻微,不易引起患者重视而常常延误诊治,致使感染蔓延,病情加重而进入肛周蜂窝组织炎期。

2 肛周蜂窝组织炎期

      肛窦肛腺炎未能得到有效控制,感染沿肛腺分支及其导管或其周围的淋巴组织、血管等蔓延到内、外括约肌间间隙,继而扩散到**直肠周围其他间隙,引起间隙内的软组织以渗出为主要改变的弥漫性炎症。临床上低位间隙的炎变可有局部皮肤红肿,触及硬节,触痛明显,皮温增高,可伴有发热,白细胞总数及中性增高;高位间隙的炎变局部红肿热痛不明显,只有局部轻度水肿和深压痛,但直肠指检患侧可扪及丰满、温度增高,全身毒血症状较为突出。该期治疗上可采用大剂量的抗生素静脉滴注,内服清热解毒中药、外敷消肿散结的油膏,力争使初期尚未化脓的炎症得到消散吸收。通过积极地治疗,部分病人炎症得到控制,症状减轻,逐渐缓解,局部炎症吸收消散。部分病人感染继续发展,症状持续不减或逐渐加重,经过3~5天左右,炎变中心组织坏死液化形成脓肿。

3 脓肿形成期

       一般发生在出现症状5 天以后,该期炎变以渗出、坏死为主。由于感染灶中心的组织坏死液化,周围组织逐步形成脓腔壁包裹,炎症相对趋于局限。随着脓液增多,脓腔压力增高患者感觉局部明显胀痛或"跳脓痛",检查见低位间隙脓肿红肿范围稍缩小,边界较为明显,触之变软,可有波动感。但高位间隙脓肿体征常不明显,可能见有患侧略为肿突或有深压痛。直肠指检患侧肠壁灼热、丰满压痛。由于感染灶的毒性物质的吸收,患者全身症状较蜂窝组织炎期更为突出。一旦进入脓肿形成期治疗上应及时采取根治术为宜。切忌盲目大剂量使用抗生素以控制炎症,而不及时行手术,否则即使炎症局限,也将致局部硬结长久难消,也不必拘泥于有波动感方才切开,因部分脓肿可因部位深或脓腔内张力高而波动感不明显。如病情重,全身情况较差,也可采用单纯切开引流,待形成瘘管后再行根治术。如延误手术,脓肿压力继续增高,可已经皮肤溃破排脓,但也可能向其他间隙扩散,进而导致更多间隙的脓肿发生,使病情复杂化,给治疗带来困难。

4 脓肿溃破期

       由于脓肿位置的深浅不同,脓肿形成之后溃破的时间也有所不同。低位脓肿形成之后,经过3~5天时间即可自行溃破。高位脓肿一般溃破排脓的时间较长。脓腔溃破排脓后,脓腔内压力降低,腔隙缩小,周围组织的炎变更加局限,但仍以渗出和坏死炎变为主。该期主要表现为流脓,肛周肿块缩小,如溃破口较大,排脓通畅,局部的症状和体征减轻,体温可降至正常,其他全身症状也趋缓解。如溃破口较小,或脓肿波及多个间隙,排脓不畅,患者可继续脓肿形成期的表现。本期治疗仍以选择各种脓肿根治术为宜。病情较重,全身情况较差者,可采用扩创引流,待形成瘘管之后再行根治手术。

5 肛瘘活动期
  
         **脓肿切开引流或自行溃破之后,脓腔缩小,纤维结缔组织增生,纤维管壁形成。该期炎变局限于管腔内。一般低位脓肿引流后经过1~2周,可形成纤维组织管道,高位脓肿所需时间较长。由于肌间原发病灶的存在,不断地向管腔排放感染物质,肠腔内病菌也可经内口进入管腔内,因此虽经引流,但管腔内感染持续存在,难以完全愈合。临床表现为瘘管外口时开始闭,脓液较脓肿溃破期明显减少,外口闭合时有轻度红肿疼痛,外口排脓后,症状又减轻或消失,如此后复发作,一般无全身症状。检查局部可见瘘管外口,皮下可扪及纤维索条。该期治疗以选择各种瘘管根治术为宜。肛瘘活动期在一定条件下,可以进入肛瘘静止期,也可能再次并发急性感染。

6 肛瘘静止期

        肛瘘活动期未经手术治疗,如引流通畅,内口因各种因素暂处于闭合状态,其发作间隔时间逐渐延长,最后趋于相对稳定,可数月至数年,甚至有报道终身不再发作。一般见于低位单纯性肛瘘。临床上局部可见闭合之外口,皮下可扪及条索状管道,内口可扪及硬节,病员无自觉症状或仅有局部轻微不适。该期以临床观察为主,也可采用根治术治疗。由于肌间原发病灶未消除,内口依然存在,因此在一定条件下,感染可以再次发生,演变为肛瘘活动期或肛瘘急性炎症期。

7 肛瘘急性炎症期

       肛瘘急性炎症期可由肛瘘活动期或肛瘘静止期发展而来,由于外口闭合,管道梗阻,引流不畅,或细菌经内口进入管道,或肌间原发灶大量排放感染物质,或全身抵抗力低下,管道死腔内感染活跃,致使管腔内脓液积聚,感染突破管壁,引起肛周间隙内的急性化脓性感染。其临床表现类同于肛周蜂窝组织炎期及脓肿形成期,以局部红肿热痛为主要表现,或伴有全身发热等症状。治疗应及时采取根治术手术,也可采用先切开引流的分期手术。肛瘘伴发急性炎症可发生在原发脓肿的部位,也可能发生在邻近的其他间隙。自行溃破后常形成新管道和外口,是单纯瘘发展为复杂瘘的基本原因。

       瘘管性脓肿的七期分法,比较客观地反映了该病的全部过程,既说明了各个不同时期的病理变化,又表明了各期之间的变化与转归。各期临床特征明确,容易为临床医师所掌握。对临床医师掌握治疗原则,选择治疗方案有一定的指导意义。  
(作者:王晓林 廖行忠 李东平 (指导)曹吉勋)
(成都中医药大学 附属医院,四川 成都 610075)

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发表于 2006-5-12 14:13 | 显示全部楼层
肛周脓肿的超声介入

    肛周脓肿临床上较为常见,超声可以准确的诊断和有效的治疗。传统的外科手术容易形成肛瘘,超声能准确地确定肛周围脓肿的部位、大小、轮廓、形态以及与周围组织的关系,同时可以确定脓肿是否完全液化,不仅如此,超声可以准确地确定穿刺部位,进针方向和角度以及深度。从而完全、彻底、赶紧地引流。
   (一)适应症
   凡确诊为肛周脓肿而且完全液化者,均需在超声引导下彻底赶紧地引流脓腔。
   (二)禁忌症
   1、有出血倾向患者。
   2、脓腔未完全液化者。继续用抗菌素,待脓肿完全液化后,再进行穿刺治疗。
   3、脓腔已经机化,穿刺到脓腔内抽不出脓液者,应继续使用抗菌素。
   4、直肠癌肛周围转移合并脓肿者。
   5、脓肿通过窦道和多个脓腔相连者。
   (三)并发症
   1、菌血症、出血、血肿等,超声引导下肛周围穿刺已较少见。
   2、肛瘘,外科治疗肛周脓肿此并发症常见,而超声引导下穿刺较少见。
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