基层儿科炎症启示录病例讨论（10）

a****生

一般情况：患者，女，4岁6月。
主诉：发热、咳嗽4-5天。
现病史：患儿于4-5天前因受凉后而出现咳嗽、无喘息，咳白色黏痰，不易咳出，咳嗽呈阵发性非痉挛样，无犬吠样咳嗽，无呼吸困难，无呕吐、腹泻。伴发热，体温最高38.7°C，无畏寒、寒颤，无惊厥发作，病后在当地按“感冒”治疗1天，无明显效果。次日到当地卫生院就诊，查血常规WBC:10.20×109/L N:49.50 % L37.40 % Hb:127g/L  PLT249×109/L；CRP2mg/l。肺炎支原体抗体IgM：（-）。诊断不详。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、及退热等对症处理3天，因咳嗽症状逐渐加重，体温不稳定，夜间发热体温最高达39.5°C，口服“复方锌布颗粒”后暂时缓解，约3-4小时后复有上升。因在外治疗效差，为求进一步诊治，于发病第5日转来诊。以“支气管肺炎”收住院治疗。发病以来，无午后潮热、盗汗、咯血或咳痰带血史。无异物误吸史。无皮疹、关节肿痛史，无头痛、呕吐史，进食可，二便未见异常。夜间睡眠差。
既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查：T39.4℃   P110次／分   R 26次／分   Wt14.5Kg  女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主**，查合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，双眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，牙龈无充血或出血，无龋齿，咽部充血，软腭未见疱疹或溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，均可闻及干湿性啰音。心律110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，腹壁静脉无显露，未见胃肠蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查： 血常规+hs-CRP：WBC:7.40×10^9/L N:60.20 % L27.0 %  Hb:99g/L PLT200×10^9/L；hs-CRP:11.99mg/l（0.0-5）。肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。肺炎支原体抗体IgM：（-）。尿、粪常规：均（-）。胸片：双肺纹理增多、粗乱，肺门影增大，右肺中下野内带、左肺上野内带见片絮状高密度影，边缘模糊。心脏外影正常。双侧膈肌未见异常，双肋膈角锐利。脑地图无异常。

根据上述信息，请讨论以下问题：

1.本例诊断支气管肺炎比较明确，可能的病因是细菌感染还是病毒感染？为什么？

2.上述治疗过程中有无缺陷？

3.如果你来接诊患儿，该如何处理？

天**酬

1.本例诊断支气管肺炎比较明确，可能的病因是细菌感染还是病毒感染？为什么？
一开始是一个病毒性的肺炎 WBC:10.20×109/L N:49.50 % L37.40 % Hb:127g/L  PLT249×109/L；CRP2mg/l。后来合并有细菌性肺炎  主要的依据是hs-CRP:11.99mg/l（0.0-5）
2.上述治疗过程中有无缺陷？
一开始还是以抗病毒治疗为主、没有明显证据证明需要用抗生素，痰液粘稠考虑还是因发热导致体液丢失后加之补液或饮食补充不充分的原因导致

3.如果你来接诊患儿，该如何处理？
1.雾化吸入效果好，
2.充分的补充液体。
3.选择红霉素一类的药

v***1

患儿于4-5天前因受凉后而出现咳嗽、无喘息，咳白色黏痰，不易咳出，咳嗽呈阵发性非痉挛样，无犬吠样咳嗽，无呼吸困难
hs-CRP:11.99mg/l（0.0-5）

1 患儿应该是细菌性支气管肺炎，小儿病毒性肺炎临床症状比这个重，并且会伴有喘息。
2 上述治疗选药有缺陷，哌拉西林舒巴坦主要用于革兰氏阴性杆菌感染（特别是绿脓杆菌），而小儿支气管肺炎常见致病菌是肺炎链球菌，葡萄球菌等一些革兰氏阳性菌
3 治疗上应选用青霉素或者头孢唑啉或者头孢硫脒或者头孢替唑等对革兰氏阳性菌株抗菌活性高的药物

肖***生

在基层应该是抗病毒和抗菌药物合用，效果更好。仅供参考。

a****生

1.本例诊断支气管肺炎比较明确，可能的病因是细菌感染还是病毒感染？为什么？
目前，对于儿童社区获得性肺炎（CAP)的病原学诊断国内外指南均指出存在困难。美国IDSA儿科CPA指南（2011年）指出，一般情况下，门诊患儿无需做血培养，但经抗生素治疗症状无改善、加重或恶化者，应该做血培养。血培养发现混合感染率高：很难分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型病原体的存在；日本JTS指南（2007年）指出：小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样，有可能被上呼吸道和口腔菌群污染。中国儿科CAP指南（2007）指出：胸片不能鉴别不同病原体的肺炎。临床上20%-60%CAP病例无法做出病原学的诊断，明确病原仍是我国面临的一大难题。有鉴于此，作为临床医生，应该综合评估临床资料，根据病史、血象、炎性因子指标综合判断，以当地病原学流行资料做借鉴，才能做出科学合理而不致盲目用药。
关于病原学的分析，同意天道勤酬医友的分析。
2.上述治疗过程中有无缺陷？
疾病发展过程是个动态过程，所以，临床用药也应根据疾病的发展适当进行调整，不能一成不变。本例院外发热时间短，查血象不高，且CRP不高，提示病毒感染，不必应用抗生素治疗。患者后来虽然血象不高，但hs-CRP阳性，提示混合细菌感染，所以，应该选用抗生素治疗。
3.如果你来接诊患儿，该如何处理？
鉴于患儿是儿童，虽然MP-AB阴性，不能完全排除支原体感染或其它非典型病原体混合感染的可能。因此，可以选用哌拉西林他唑巴坦或头孢唑肟加阿奇霉素联合抗感染治疗比较好。

l****8

诊断明确。抗生素请用头孢二代加阿奇，并加糖皮质激素、茶碱，疗程为四到七天。
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此消息发自Android版诊疗助手

t****g

lsh5208 发表于 2015-11-30 15:39
诊断明确。抗生素请用头孢二代加阿奇，并加糖皮质激素、茶碱，疗程为四到七天。
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此消 ...

为什么用茶碱类药物？？

l****8

tanzhenxiang 发表于 2015-11-30 19:42
为什么用茶碱类药物？？

茶碱对痰多及气管通气有帮助。