嗜酸性粒细胞性食管炎：不需要类固醇？

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嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）在成人门诊中越来越常见。在急诊室最常见的是，患者以食团嵌塞表现就诊，EoE内镜特点具有很明显提示性并且绝对经典，而后可通过活检证实。对于嗜酸性粒细胞性食管炎该如何处理？这种疾病的自然病史是什么？David Johnson教授（Eastern Virginia医学院医学教授，消化科主任）对这一问题发表在自己的观点

发表在2013年的最新美国胃肠病大学EoE指南，认为质子泵抑制剂（PPI）初始疗程排除PPI-响应的食管嗜酸性粒细胞后，我们应该对患者开始使用类固醇（局部用氟替卡松或布**），这是具有高度一致性证据的高级别推荐。

我们真的需要那样做吗?如果这样做，EoE的自然病史是什么样的？


在一项回顾性分析中，Tampa的一组研究人员利用Worth Boyce教授（自1998年一直随访这些患者）建立的一个数据库，报告了被诊断为EoE的类固醇-初治患者。他们观察了数据库中的95例患者，这些患者数据由Boyce教授过去几年积累，他们在扩张后根据症状使用一种管腔光圈，获得了较为满意的疗效


最终有13例患者回收到所有的组织学和内镜评估。最初扩张的目标管腔直径是15mm，通过3次扩张术实现。他们遵循Boyce教授的“3原则”，这意味着扩张器初始通过后，如果遇到初步阻力，在任何给定的部位将不会进展超过3mm。患者每3～4周被带回来，直至目标管腔直径建立。在15mm，大部分患者可能特定饮食类型吞咽困难，而18mm，大部分患者可以正常饮食没有限制。


这13例患者有10例是男性。当研究人员观察狭窄位置时，这些患者的约60%在近端食管，16%左右在远端食管，以及大约16%左右的会贯穿整个食管，因此，近端环会更为普遍，比起近端环，远端环较为罕见。


大多数扩张术是通过探针展开。尽管如此，除了一例患者在扩张术不久被送诊外其余患者都没有并发症，但是这些患者每2年随访时，发现没有任何除PPI以外的药物治疗，而且他们表现很好。没有患者反复出现食团梗阻，同时随后出现的症状，如果需要的话很快会被带回来。随访的范围是5～24年，患者表现确实非常好。


这项研究告诉了我们什么？纤维狭窄EoE的自然病史可能不是我们所想的那样。关于细胞因子重塑的关注，局部嗜酸性粒细胞对纤维化狭窄的响应，如果没有及时治疗会产生顽固性狭窄，似乎不会出现这样的情况，Johnson教授说这也只是他的经验。



大约15年前，我们报告了在一个患者子集中所谓的先天性食管狭窄，我们发现了同样地事情：反复扩张是非常令人满意的，几乎在这些患者无一例外，扩张后如果给予吞咽困难的饮食指导，食团梗阻又会重新出现。


这意味着什么？我们告诉过患者什么是相当标准的，Boyce教授也是如此说的。我们告诉他们要避免坚硬的肉类和食物（任何类型的皮类）；苹果是一个典型的例子，还有土豆皮。柔软，面团状的面包制品。面食是另一个例子。告诉患者这些食物的类型，然后将它们从饮食中分割出去。


一种吞咽性的饮食通常意味着患者可以生活得很满意，在15mm的管腔大小中没有食管梗阻。这是目前研究的目标，在我的临床实践和我们随访的回顾中，使用吞咽饮食和PPI的患者没有出现再次复发。


因此，自然病史可能和我们之前思考的完全不同。类固醇作为EoE的主要治疗或许不需要。氟替卡松6周疗程的费用约为800美元，或许我们通过常规定期内镜评估能够避免一些治疗。

这是对EoE自然病史的新认识。在患者使用类固醇之前肯定会使你犹豫不决。一旦适当的管腔大小确定，我们也许能够跟踪这些患者的症候。自然病程数据对于思考事情的角度一直是有帮助的，希望这些可以帮助您在实践中管理嗜酸性粒细胞性食管炎。