枕下极外侧髁上入路处理颈静脉孔区肿瘤

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探讨枕下极外侧髁上入路手术切除颈静脉孔区肿瘤的临床价值及适用范围。

手术方法

12例患者采用仰卧位，63例患者采用侧卧位。如果肿瘤突入斜坡下段和C1的前方，则采用鼻插管全麻，并将头部固定于过伸位，使下颌角、乳突尖、C1横突形成的三角足够大，利于术中操作。

采取经中线的拐杖形切口或围绕耳廓下颌角的弧形切口，如果术前考虑副神经节瘤则须采用弧形切口并显露患侧的颈总动脉及其分叉和颈静脉，以备术中控制或者结扎。本组患者中用拐杖形切口者42例，围绕耳廓下颌角的弧形切口者33例。参考Ｒhoton局部解剖研究进行手术显露。关键是要处理好颈后侧方的深浅肌群，显露椎动脉三角。在枕鳞部钻孔3～4枚，形成大小3cm×4cm的骨窗，先磨除乳突的后1/3～1/2，再用小磨钻沿乙状窦向前下磨除骨质，以定位颈静脉球的位置。显露C1后弓及包绕静脉丛的椎动脉，显露枕骨髁。确认寰枕关节，平行于寰枕关节面，在髁上沟上方向前外侧磨除枕骨，与上部的磨除工作会合。如手术操作需要则向上、内磨除部分颈静脉结节以扩大显露。

基于骨质显露的要求，根据个体化病变位置，可能需要附加以下一步或几步额外的操作：

(1) C1半椎板切除;

(2) 枕髁磨除;

(3) 椎动脉移位(或C1横突切除);

(4) 颈静脉结节和(或)颈静脉突切除。

打开颈静脉孔的后壁，显露颈静脉球及其内容物。完全磨除后壁并开放颈静脉孔，松解颈静脉球与颈静脉移行处的纤维组织带，切断头后外直肌后，从此间隙可以直视C1椎体和斜坡下段的侧前方，此处最重要的结构就是颈内动脉入颈动脉管口处，其位于颈静脉球的前内，有时两者(颈动脉管口和颈静脉孔)之间的骨性分隔破坏。头后外直肌十分重要，内缘有从横突孔穿出并旋转90°角向椎动脉沟走行的椎动脉，前缘有颈动脉鞘及垂直下降的后组脑神经，系此部位手术有重要定位作用的肌肉。分离颈静脉与周围组织，尤其要将舌下神经主干及迷走、副神经与颈静脉完全剥离，然后穿两根4/0丝线悬吊、标记颈静脉脉。颈静脉球瘤一般侵犯静脉腔，此时切开乙状窦即可见突入窦腔的舌形肿瘤。乙状窦的远端用明胶海绵填塞窦腔，颈静脉近端结扎，以防瘤栓、气栓回流。分离肿瘤与血管壁的粘连。如果肿瘤穿透血管壁则应注意剥离血管外的重要神经，以免在血管壁外残留肿瘤，并要尽量保护被推移至周边的后组脑神经。如果是其他性质的肿瘤，根据术前的MＲV或者DSA检查结果，要慎重结扎颈内静脉。鞘瘤应充分瘤内减压，然后再剥离肿瘤与周边组织的粘连，并可以了解肿瘤与神经的关系。对于主要破坏颈静脉孔周围颞骨和枕骨的脊索瘤和软骨瘤，切除完成后用小磨钻继续磨除粗糙不平的瘤壁，尽量减少残留，并在瘤腔内填塞腹部皮下脂肪或者带蒂的胸锁乳突肌瓣，以防止脑脊液漏。

术中监测包括两个部分。第一部分是运动神经功能的监测，包括面神经、舌下神经、舌咽神经及副神经功能的监测;以及体感诱发电位和听觉诱发电位的监测。监测的肌肉为咽部肌肉、胸锁乳突肌、舌肌，体感诱发电位监测采用NicoletVikingⅣ和Nicoletendeavor型神经监护仪(美国)。第二部分监测的项目是术中多普勒超声监测，采用DWLMulti-Dopt型术中超声设备(CompumedicsGermany)，用1mm或2mm超声探头，探测椎动脉、颈内动脉、颈静脉、乙状窦及颈静脉球，特别是颈内动脉内的血流。

术后处理

延迟拔除气管插管，在术后第2d评估后决定拔除气管插管的时机。患者经鼻插管，可保留插管5d以上，如果拔管后仍有咽反射差、痰多、呼吸困难则行气管切开，并留置胃管给予胃肠道营养。

总结

枕下极外侧髁上入路显露理想，无需过多磨除岩骨及轮廓化面神经管，对寰枕关节的稳定性影响较小，适用于主体在颈静脉孔区和向颅内及颅颈交界部扩展的肿瘤切除术，并可以根据患者肿瘤的生长方向决定显露的大小和程度。术中辅以电生理与多普勒超声监测，可以增加手术的安全性，减少神经血管的损伤几率，提高肿瘤的全切率。