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【讨论】骶前囊肿
系由多个原始胚层组织演变而成的先天性肿瘤,骶尾部畸胎瘤在成人很少见,发生率约为1/87000,男女比率约为1 :10,多为囊性及良性。小儿畸胎瘤多数为骶尾部外生性生长;成人多数为骶前型,由于腹膜后间隙的特殊性,腹膜后肿瘤呈隐匿性生长,可长达数年甚至数十年无任何症状。
骶尾部肿瘤以小儿先天性畸胎瘤多见,成人则多见于表皮样囊肿,又称之为**后囊肿、尾部囊肿、骶骨囊肿及浅毛性囊肿。文献报告该病占成人骶尾部肿瘤的41.2%。发病原因与胚胎发生异常有关。本组资料中青年女性多发,与文献报道相反[3]。囊肿较小时,多无症状;较大的囊肿多表现为**周围肿物或肛内坠胀感明显,少数并发肠梗阻和感染。该病容易被误诊为皮脂腺囊肿和脂肪瘤,无经验者术中亦难明确诊断。笔者认为确诊的最佳方法是CT检查,不仅可以判定囊肿在骶尾骨的发源处,还可以明确囊肿与直肠等周围脏器的关系。骶尾部表皮样囊肿需要与畸胎瘤和直肠平滑肌瘤鉴别,后两者在超声和CT上表现为不均质密度,直肠平滑肌瘤常局限于直肠壁内,畸胎瘤内可有骨质样物,恶变者可见骶骨破坏。
由于术中操作可能涉及直肠,故术前3d开始口服庆大霉素和灭滴灵,并做清洁灌肠,以减少术中污染。椎管内麻醉难以根据需要延长手术时间,故以连续硬膜外为首选。笔者认为手术**以右侧卧位为佳,这样可以避免俯卧位给病人呼吸!循环带来的不良影响。另外右侧卧位还便于左手食指插入**,方便手术操作。切忌经腹切口,既不能充分显露!彻底剥离囊肿,又把单纯的腹膜外操作变成了腹膜内,增加了手术难度和术后并发症。因囊肿与周围组织粘连紧密,用剥离钳等器械分离既容易出血,又常使囊肿过早破裂,笔者主张用低电量电刀逐步剥离。本组用该方法剥离囊肿,平均失血量不足100ml"本组病例囊肿均发源于尾骨,切除尾骨时易损伤骶中动脉发出的囊肿营养血管,因此,在切除尾骨前需缝扎骶中动脉以避免不必要的出血。在切离囊肿过程中防止直肠后壁的损伤是手术的关键环节,笔者把这一步骤放到最后阶段来完成。此时,囊肿与直肠以外的组织粘连已完全分离,视野清晰,与直肠的关系容易判断"层次不清时,可完全放出囊内容物,用右手食指与直肠内左手食指做双合诊,然后在左手食指引导下逐步剥离,这样可有效地防止直肠损伤。对于合并感染者,残腔内留置2根引流用于术后灌洗。术后1~2周逐步拔除引流,可根据病情延长引流时间"拔管后可继续坐浴治疗至切口完全愈合。 |
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