急性心梗后反复原发性心室颤动成功抢救一例

职**人

伴随急性心肌梗死(AMI)发生的原发性室颤(VF),预后差,复发率与猝死率均较高.本病例在AMI发病后5天内,反复发作原发性VF,并成功复率,报道如下.
     患者男,55岁,因\"突然胸桶,胸闷1天,加重6小时\"于2006-8-2入院.患者于1天前日常活动中突然出现持续性,压榨样胸痛,向左肩部放射,并胸闷憋气感,当时自服速效救心丸十余粒,约2小时后有所缓解,6小时前胸痛复又加剧,遂住院治疗.入院查体:T:36.8 P：56次/分 R：19次/分  BP150/90mmhg 双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，心律规整，心音低，未闻早博及杂音。心电图：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死。高侧壁.
前壁心肌缺血。血清心肌酶标记物：乳酸脱氢酶（LDH）257单位/L 酸激酶脱氢酶（CK-MB）：103单位/L 磷酸肌酸脱氢酶（CK）：663单位/L a-羟丁酸脱氢酶（a-HBI）：167单位/L 。诊断：急性下壁心肌梗死。治疗经过：绝对卧床，持续吸氧，心电监护，抗凝，抗血小板聚集，镇痛，扩冠（爱倍10mg持续静滴）。治疗5小时后疼痛缓解，胸闷憋气感消失。患者入院后第三天10：10，于床上自行翻身时突然发生心室颤动（VF），当时血压下降至测不到，神志不清，口唇紫绀，呼吸停止，抽搐，小便失禁。立即以200焦耳进行非同步除颤，VF未纠正，再次以250焦耳除颤，并给予肾上腺素1mg，**10mg可拉明洛贝林个一支静脉推注，后以300焦耳第三次除颤，VF被纠正。病人恢复自主呼吸，于10：15恢复神志，对发病过程无记忆。2006-8-5 18：00 病人在床上活动时再次出现VF，神志不清，抽泣样呼吸，抽搐，小便失禁。立即予以300焦耳除颤两次，同时肾上腺素1mg，**10mg，速尿20mg，安定10mg可拉明洛贝林各一支静脉推注，于18：20恢复窦性心律，神志转清。复查心电图与入院时对比，心梗范围无扩大。心肌酶：AST：104单位/L CK：1161单位/L CK-MB：235单位/L LDH：597单位/L a-HBI：410单位/L 。2006-8-6 18：35  病人又出现VF，体征同前两次发作，立即给以300焦耳除颤一次，病人于2分钟后恢复窦性心律，复律后病人仍神志不清，抽泣样呼吸，反复抽触发作，考虑为脑水肿，给予速尿20mg，**10mg静推，控制抽搐，次日神志转清。后继续前治疗方案，加强护理，病人未再发做VF，病情好转于2006-8-15出院，随访3个月，无复发。
      讨论：AMI后原发性VF为一种致命性心律失常，患者常出现阿-斯综合征，甚至猝死。原发性VF通常是由于舒张早期的期前收缩落T波上触发室速，进而演变为VF。抢救最好掌握在VF发作的30秒内已经进行第一次除颤，并严格执行CPR抢救程序，以及复苏后的生命支持，均有助于提高病人的生存率。原发VF性骤停病人转复后，给予治疗性的低体温，可改善神经性预后，对病人进行选择性大脑降温，可提高病人生存率。由于治疗性低体温在临床实践中有许多问题有待解决，如最佳降温方式及时机，降温时间的长短和强度，均需进一步研究。VF成功复律，并不一定意味着病人复苏成功，复苏后的处理与病人的生存率及生命质量有直接关系，为各学者研究的重点方向。我们体会VF复苏后应作好以下处理：A 心电监护，治疗原发病。B 保护脑细胞，防止脑水肿，1：**，可平卧头部抬高30度，改善脑循环。2：降低颅内压，20%甘露醇135ml ivd** bid/tid或速尿20mgiv  3 ：降温，可头部用冰帽。4：肾上腺皮质激素应用，**10mgiv。5：镇静解痉，安定10mg iv 。C：维持有效循环：积极纠正引起低血压的原因如酸中毒，心律失常，心衰低血容量等。D： 维持呼吸：吸氧，应用呼吸**，必要时可给予人工辅助呼吸，E ：防止肾功能衰竭：包括观察尿量，渗透压。尿少或无尿时按肾衰处理。F： 防止继发性感染。综上，及时的除颤，正确的CPR程序，规范的复苏后处理，是本病例抢救成功的关键。

宝*

神志不清，抽泣样呼吸，抽搐，小便失禁
患者发作当时有心电监护吗？提示是室颤吗？

宝*

神志不清，抽泣样呼吸，抽搐，小便失禁。。这个表现我觉得有点像是癫痫抽搐呢。呵呵，与心源性阿-斯表现不太一致
患者发作当时有心电监护吗？提示是室颤吗？

z****4

我觉得不行啊,都是这样抢救的.
突然意识丧失,呼吸心跳停止,监护为vf,立即电复律,我们科还有除颤10余次,现在还活的好好的那.

职**人

　　这个病人自入院即已行心电监护，每次发做有心电图显示并记录，病人有明确心电记录及心肌酶学改变．但我这里条件有限，没法传上来．
　　另外回三楼，你说的有道理．这个是打算做各案分析，一般来说Ａ－Ｓ发作抢救是常规措施，就因为常见所以再三强调，特别是复苏后处理，那就更重要了．我现在只归纳了一点，也许不具体或不好，所以请大家再提意见．谢谢！！

玲*影

这个患者反复出现"神志不清，抽搐，小便失禁"等症状,会不会有颅内问题,如治疗心梗过程中,附壁血栓脱落引起颅内血管栓塞,你们有作头颅CT检查吗?

a****i

作为个案不错。

职**人

回6楼;这个病人没有行颅脑CT或MRI检查.但可以排除附壁血栓脱落.血栓性梗塞.此病人复苏成功后神志清楚,肢体活动自如,没有病理征.