桑菊饮合止嗽散治咳嗽有感

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  咳嗽是指肺气不清，肺失宣降，肺气上逆，气道发出咳声或伴咳吐痰液为主要表现的一种肺系病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。

    《素问•宣明五气》说：“五气所病……肺为咳”。《素问•咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺为“娇脏”，其位居上，如华盖，主气司呼吸，最易受内外之邪侵袭。《医学三字经•咳嗽》言：“是咳嗽不止于肺，而亦不离呼肺也”，故不论病因为何，不论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，病位在肺，其病起于肺或由他脏之病累及于肺，引起肺气不清，肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽。

    【典型病案】

    孙某，男，36岁。2014年11月19日初诊。患者咳嗽、咳泡沫痰半月。半年前外感，出现头晕、发热，输液7天。现症见：咳嗽，咳痰，泡沫痰，咽干，口不渴，眠差，多梦。纳可，小便黄，大便稀，每日2次。舌淡红，形胖，苔白略腻，脉沉滑数。

    查：尿糖（++），有糖尿病家族史。

    诊断：咳嗽，证属风温犯肺。

    治法：疏散风热，宣肺止咳。

    处方：桑叶30克，菊花12克，桔梗10克，连翘10克，杏仁10克，薄荷6克，芦根30克，甘草6克，前胡10克，白前10克，紫菀10克，荆芥10克，防风10克，苏子10克，白芥子10克，枇杷叶10克，姜半夏10克，陈皮10克，云茯苓12克，薏苡仁30克。

    服药3剂，自诉咳嗽减轻，继守方加减，续服调治1月而愈。

    【分析与体会】

    桑菊饮治疗风温犯肺之见解

    叶天士言：“风温上受，首先犯肺”，本例由风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣所致，治疗以疏风清热、宣肺止咳为主。

    本例初起时有较为明显的肺卫表证，根据《温病条辨•上焦篇》“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”所言，本应用银翘散。而此患者外感半月来诊，经西药治疗后，肺卫表证虽未去，但余邪未尽。《温病条辨•上焦篇》“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方”，故不用清热力强的“辛凉平剂”银翘散，而用宣肺止咳力强的“辛凉轻剂”桑菊饮为主方。

    止嗽散治疗咳嗽之见解

    《医学心悟》：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣”，“凡治咳嗽，贵在初起得法为善”，“肺体属金，畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解”。止嗽散治诸般咳嗽，具有辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰之功效。本方重在宣肺止咳，并佐以疏散之品，以驱邪外出。本方组合温而不燥，润而不腻，散风寒而不助热，解表邪而不伤正，正所谓：“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。”

    “观其脉证，知犯何逆，随证治之”

    “肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生金。”根据母子相及关系，肺脾两脏相互影响。本例久咳见痰，故合二陈汤健脾燥湿化痰，理气和中。笔者在临床跟师，无论有痰无痰，常见老师大多数合用二陈汤，应是防肺病困脾生痰之法。

    总之，“凡治咳嗽，贵在初起得法为善”，是故应针对病因辨证施治，随证加减，不应拘于一式。根据《温病条辨》可知，应用桑菊饮应必见“咳，身不甚热，微渴”三症；笔者认为此方为疏散风热、宣降肺气而止咳，而不是单纯见咳止咳。肺为“娇脏”，用药过寒过热均可令其咳；而止嗽散温润平和，不寒不热，可应用于诸般咳嗽。且病见咳嗽，不应见咳止咳，除却干咳无痰可以止咳，其余均应祛其邪、按其因以治咳；否则，易闭邪留寇，咳嗽缠绵难愈，甚则病进生变。

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就此病例，我有不同看法，如果我就用六君子合止嗽散加减。本在脾，标在肺。脾升胃降居中焦，乃升降之中轴也。四诊合参，明显脾虚失健。中轴失健，则肺气不降，故咳嗽、咯痰，肺气不降生郁热，故咽干；同理肝不升，郁热故小便黄短。故只要脾胃健运，气机恢复，诸症皆消。对于楼主此方寒凉之药偏多，用方偏大，持保留意见。肺为娇脏居上焦，上焦如羽，用药宜轻宜少。此乃唔之拙见也，不足道也。不吝赐教

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止嗽散加白术茯苓即可。如痰多明显，加六君子厚朴。如咽干明显，可酌加地龙僵蚕射干。没必要用的那么复杂，个人愚见。
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诚**医

好方法，只是此病例虽然最后治好了，但是个人认为方中疏散风热的药物分量太重了，
此类病例，个人喜好止嗽散和三拗汤加射干、枇杷叶、僵蚕、蝉衣等药物加减，当然
本案病人有脾虚的症状，可以加点健脾祛湿化痰的药物即可，待咳嗽治愈后，可以随症调理。

晴***天

若发热已退，辛散之品无需荆防桑菊之繁，宣开肺窍，炙麻黄应为首选。清肃肺热，黄芩当用。至于大便稀，新发则因“食”，久病乃“虚”。
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这个病案其实不咋地。风温诊断是否合适有待于商讨，一个近期发病的咳嗽，调治一个月才好，这不是什么高明的案例。本案例热象并不显著，肯定不是一派热象，只有咽干、小便黄、脉沉滑数三个表现算是有热像，其余的呢？小便黄，患者不喜欢喝水的，小便往往偏黄，夏天出汗多，尿液浓缩，也容易偏黄。脉沉滑数，有时候是湿郁导致热量不散，不是真正的热。患者便溏，苔腻，脉滑，说明有痰湿。有泡沫痰也说明有痰湿，上焦并无热象，说风痰还行热痰就算不上了。如果为了祛痰湿，用清半夏、藿香等即可，散郁热，生石膏即可，用止嗽散加这些药也行，何必加一大堆桑叶、枇杷叶之类。就所述症状分析一下：咳嗽，咳痰，泡沫痰——痰湿，风痰都可以这样。清半夏、干姜、藿香皆可用。
咽干，口不渴——未伤阴，或仅是津液上升不足，热象不明显，若为湿阻，藿香、白豆蔻、茯苓、葛根即可。
眠差，多梦——是咳嗽引起睡眠不好还是热邪所致？刚有还是长期的？
纳可，小便黄，大便稀，每日2次——就算下焦有热吧，是刚有还是长期的，湿郁化热还是单纯热邪？便稀是刚有还是长期的，但多数脾虚湿浊不化。
舌淡红，形胖，苔白略腻，脉沉滑数——痰湿湿郁化热可能性较大，患者形胖多属痰湿体质。滑数是有力还是无力？
再进一步说，四诊是很考验功夫的，同一个症状，不同的问诊方式得出的结果往往差别很大，甚至相反。至于脉诊和舌诊也是如此。上面用药多而乱，可以说是不成功的方子，幸亏有止嗽散和祛痰湿的药打底，就这也还调理了一个月。

止嗽散可用，桑菊饮等未必合适。如果我开，可能会用小青龙加石膏汤加减。

中**人

此案实际是用桑菊饮、止嗽散，二子二陈汤三方合用。而这个咳嗽半年前起于外感，当时应属风热温犯肺的病机；就诊时的证候脉象己是痰湿蕴肺，肺失宣降，微有内热，再用桑菊饮就非所宜，初诊方去掉桑菊饮和防风，只用半量芦根，再加少量黄芩10克及炒山药即可。至于后期巩固治疗就更不必用桑菊饮了。