实践技能考试（病史采集）知识复习

c****0

基本技巧

　　病史采集是第一站的两大内容之一，分值为15分，只要掌握问诊的基本技巧，均可达到10分以上，若是遇到比较熟悉的症状，得到13分以上非常容易。

　　病史采集题是由大纲要求的症状和疾病综合起来的回答很有技巧，在进行任何症状的病史采集时，遵循以下“公式”，便可得到10分以上。

　　一、现病史

　　考题给出主诉，如：胸痛2个月。

　　考生应接着按顺序询问以下内容。

　　1.主要症状的特点 包括所给症状的出现部位、性质、持续时间和程度等。如：胸痛主要出现在哪个部位，持续性的还是阵发性的，疼痛发作时，是一种什么样的感觉，每次发作有多长时间。

　　2.病因与诱因 根据给出的症状，询问相应的基本病因和发作的诱发因素。如：胸痛大多在什么情况下发生，你认为与哪些情况有关系。

　　3.伴随症状 是鉴别诊断的依据，是指在主要症状基础上的一系列其他症状。如：除胸痛以外还有没有身体其他部位的异常感觉，是何种感觉，胸部除疼痛外还有无其他不适感。

　　4.病情的发展与演变 包括所给主要症状的变化和新症状的出现。如：胸痛发作的频率有何变化，疼痛的程度有无变化，每次发作的时间有无变化，发作时有无出现其他异常感觉。

　　5.诊疗经过 包括以前的辅助检查及其结果、诊断、治疗措施、所用药物的名称、剂量、时间和疗效。如：以前做过哪些检查，结果怎样，以前医师诊断为何种疾病，用过哪些药物，效果如何。

　　6.一般情况 询问病后的精神、体力状态、食欲睡眠、大小便。精神体重，

　　二、既往史

　　不论抽到何种症状，既往史的询问方法及内容不变，记住相应问题即可。

　　1.相关病史 指本次患病以前的身体情况和所患疾病，即主诉所列时间以前的病情。如：本次患病之前身体情况怎样，有没有患过其他疾病，有没有患过传染病。

　　2.药物过敏史、手术史、外伤史 指本次就诊前的药物、食物过敏情况，手术、外伤情况：如：以前是否有用药过敏的情况，若有，对何种药物过敏，有没有做过手术，有没有受过较重的外伤。

　　单会运用上述“公式”还是不够的，考生要得到高分还需要运用症状学的知识，通过逻辑推理来分析具体病例，这就需要以本书第二章的内容作基础，掌握其中所列症状的特点，在病史采集中才不至于挂一漏百，真正做到游刃有余。

腹痛的分类、伴随症状

临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“急腹症”急性腹痛：腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾破裂或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。

慢性腹痛：①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤（如胃癌、结肠癌）；②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病（慢性胃炎、慢性胆囊炎），呕吐量多提示有胃肠梗阻；②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病；④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血（消化性溃疡或慢性胃炎），鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌；⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

c****0

风湿性关节炎轻者仅有关节不适感、酸痛，而重者则表现为红、肿、灼热、剧烈疼痛等急性炎症征，可为游走性关节痛。这与骨性关节痛有所不同。
强直性脊椎炎：
腰骶部疼痛是患者最早和最常有的主诉，早期症状轻微，定位也不清楚。忠者主要症状为常感腰背痛，初时患者于晨间感腰能推关节僵硬，运动不灵，弯腰穿鞋困难，渐出现疼痛，继而病变向上发展，累及胸椎与颈椎，出现胸背疼痛。
类风湿关节炎：
从手、足小关节，尤其是近端指关节开始发生疼痛、肿胀，并形成对称性梭形指，继而向上发展，全身关节均可受累，少数患者因下领关节或颞颌关节疼痛，致张口困难。关节症状初发时呈游走性，与风湿性关节炎相似，渐变为慢性固定性。

c****0

病史采集内容

　　一、一般项目

　　一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、住址、籍贯、出生地、工作单位、入院日期。

　　二、主诉

　　主诉包括病人就诊时感觉最痛苦的症状或最明显的体征及其持续的时间。

　　三、现病史

　　现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变。

　　1.起病时间及发病情况起病时间通常是指首次出现症状或发现疾病的具体时间，起病形式可分为急性、慢性或隐匿起病。

　　2.病因及诱因 指本次发病的病因(感染、外伤、中毒)和可能的诱因(如环境改变、情绪的激动、气候变化、饮食失调等)。

　　3.主要症状特点 包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

　　4.病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是减轻，或是病情发生明显转变。

　　5.伴随症状 在主要症状的基础上，是否同时出现其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的可靠依据。

　　6.诊断及治疗经过 就诊前已接受的其他医疗单位的检查及结果，治疗方法及药物名称、剂量、疗程及疗效。

　　7.病后精神、体力状态、食量、食欲、睡眠 二便、体温变化、体重变化 。

　　四、既往史

　　(1)过去健康状况。

　　(2)曾经患过的疾病，传染病史及传染病接触史。

　　(3)手术史及外伤史。

　　(4)过敏史及特殊用药史。

　　(5)预防接种史。

　　(6)输血史。

　　五、系统回顾

　　六、个人史

　　七、婚姻史

　　八、月经史

　　九、生育史

　　十、家族史

c****0

男性，65岁。：发作性胸痛3天，加重4小时。患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5-10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨性剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊。患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支吱／天。

查体：T36. 7℃，P58次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺吸音清晰，未闻及干湿性哆音。心界不大，心律58次／分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下恭触及，双下肢无水肿。

辅助检查：肌钙蛋白T( cTnT)1. 0ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。HDL-CO. 53mmol/L，HDL-CI. 9mmol/L。心电图：窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS渡群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

1．初步诊断（4分）

(1)冠心病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1。5分）；(2)Ⅱ度房宣传导阻滞（1分）。

(3)心功能I级（Killip分级）（0.5分）；(4)血脂代谢异常（0.5分）。

2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

(1)冠心病，急性下壁心肌梗死：

①老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史(0.5分)。

②和劳累有关的胸痛并逐渐加重，疼痛放射至颈部和左上肢，舌下含服硝酸甘油后症状不能缓解(2分)。

③心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF寻联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高（0.5分）。

④辅助检查：肌钙蛋白增高（0.5分）。

(2)Ⅱ度房宣传导阻滞；心电图示窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS波群（0.5分）。

(3)：心功能I级（Killip分级）：未闻及干湿性哆音（0.5分）。

(4)血脂代谢异常：高密度脂蛋白降低（0.5分）。

3．鉴别诊断（4分）

①不稳定型心绞痛（1分）；②急性肺栓塞（1分）；③主动脉夹层（1分）。

④急性心包炎（0.5分）；⑤急腹症（0.5分）。

4．进一步检查（4分），

①动态监测心电图、心肌坏死标记物（1分）；②血常规、凝血功能、血生化检查（0.5分）。

③血气分析及胸部X线片（1分）；④超声心动图及动态心电图（1分）；⑤腹部B超（0.5分）。

5．治疗原则（5分）

①一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食（1分）。

②解除疼痛：如使用**、硝酸酯类药物（1分）

③使用抗凝及抗血小板聚集药物（1分）。

④再灌注治疗（1分）

⑤处理并发症及冠心病的二级预防（1分）。