硬膜下积液术后死亡病例1例

s****3

:handshake :handshake 患者老年男性，既往无高血压、心脏病、糖尿病史，缘于入院2个月前患者劳作时无意撞伤前额部，伤后自觉头痛，未予特殊处理，休息后好转，近一周来患者时有头晕，***就诊为“左侧额颞部慢性硬膜下积液”。查无明显神经系统体征。完善检查后于次日行慢性硬膜下钻孔引流术，术中切开硬膜见清亮液体喷出，冲洗赶紧彻底止血后关颅。术后1小时苏醒，可自行排尿，问答正确，2小时后患者抽搐一次、立即予吸氧，测血压示200/120mmHg，急查头颅CT示：左侧额颞部少量积气影，后纵裂、天幕及侧裂池可见高密度影。查CT后1小时患者抽搐一次，唤之不醒，处于深昏迷状态，5小时后，患者呼吸骤停，立即予呼吸机控制呼吸，血压低予升压药物静点，积极抢救治疗24小时后，抢救无效死亡。
       考虑后 循环血管痉挛破裂相关，求各位指点！！！请指点:handshake

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-5-26 23:35 编辑 ]

s****b

我的考虑，出血原因：手术过程中放液过快，血管内压突然增高导致破裂出血。死亡原因：手术后5小时就出现呼吸衰竭，病情进展如此快，考虑还是脑干的原因，个人考虑是脑干梗塞。我碰到过几个手术后出血的，有的是脑内血肿，有的是SAH，但是预后都很好，象楼主这样并发死亡的，还没有碰到过。教训啊，可见什么手术都会死人的。

7**h

我见过一例慢性硬膜下血肿钻孔第二天出现硬膜外血肿的，我的意见是慢性硬膜下积液如果没有压迫症状和体征的，尽量不要手术

y****1

刚看了篇关于硬模下积液的文章，国内对此手术较积极，而国外趋于保守，有时转变成硬模下血肿后才手术治疗，临床中也经常碰见外伤后形成积液的，保守治疗后都康复出院，有个手术后，流出的脑脊液太多，结果草草拔管。此病例，我觉得：手术有无必要（没有看片子）？术后癫痫发作一次，有没有应用癫痫预防药物？术中切开硬膜见清亮液体喷出，显示颅压高，当时有没有注意引流管的高度，是否大量脑脊液流出，引出脑出血？

陈*

楼主说当时ct就有“后纵裂、天幕及侧裂池可见高密度影”个人认为SAH明确。而且根据楼主所说可以考虑脑血管畸形导致SAH，所以不能排除脑血管畸形破裂致死。硬膜下积液没有多大症状可保守吧！:lol:

f****r

硬膜下积液手术指征似乎有点不明确，个人意见

w****r

我开 了个CSDH,幸好术后就复查了片子，第二天下午小脑血肿，脑疝，救不回来，吓的俺要跳楼了，家属经过上级医院的老师会诊谈话后就闹了几天，鬼门关上转了一圈，哎，拍西怕那

c****i

硬膜下积液我们医院向来是主张保守，除非进行性增大，一般手术效果不好。我一个病人硬膜下积液进行性增大，给予钻孔引流后积液变小，但是夹管后还是增大，最后没办法还是拔了管现在还在观察。就这个病例个人以为还是血管畸形或者动脉瘤可能，破裂出血引起血管痉挛。当时是否可以给予防止血管痉挛药物，比如尼莫地平或者**或者法舒地尔。个人愚见呵呵！不过这样的病例的确少见，血的教训啊！希望不要有**，否则可能很麻烦！

喜****6

楼主今后要讨论的病历,最好是正规一些的好.这个病人,多少岁?有无心脑血管疾病史?入院时情况如何?术前准备怎么样?术中操作如何?钻孔引流大家都知道是怎么一回事,但您放出了多少液体?打入颅腔有多少液体?速度快不快?有没有颅内低压情况出现?一般的钻孔用局部麻醉,您用的是全麻?术后出现抽搐,您如何处理的?有些什么体征?血压高有没有用降压药?有没有考虑到脑血管痉挛脑梗塞颅内高压?这些您都没有交代,叫我们如何与您讨论?还有硬脑膜下积液没症状,术前您有没有想到更好的治疗方法?出现术后抽搐,您有没有想到有可能出现脑干梗塞有没有应对的措施?
脑外科大夫风验太大,做什么都得深省而后行,不能为了手术而做手术,不能只重视手术而忽视手术以外的事.于公于私都得胆大心细脸皮厚得注重细节,一丝不苟严谨务实是一个脑外科医生必备的素质.否则在目前这医患水火不容的时代,吃亏的吃大亏的还是当事的医生.

岩*

这是一个很好的病例，教训是有的，就硬膜下积液，我个人有这个体会，没有症状的不要自己给自己找麻烦，尽量避免手术，因为手术并不能根本上解决什么问题，蛛网膜损伤了，除非行修补手术，我遇到一个这样的病例，是个年轻的练武的小孩，摔伤形成硬膜下积液了，有经常头痛的症状，后来我们施行了手术，行的是钻孔引流术，手术很顺利，但是，在拔管之前，我们试行先夹闭引流管，问题结果出来了，夹管后病人头痛复现，于是，只得放开引流管，结果，又出现头痛，病人反复在高颅压与低颅压之间病情得不到控制，搞了1个多星期，依然无法拔管！最后，我们只得行--脑室-腹腔分流术，最后才解决问题！因此，就硬膜下积液，我倾向保守处理！楼主的病例虽然手术后病人病情似有好转，但是，病人最后死亡，远期效果无法评价，实乃遗憾！！就楼主的患者死亡，我怀疑是动脉瘤破裂的可能性很大！就此病例，以上就是我的愚见，欢迎指正！

[ 本帖最后由 岩崎 于 2009-6-13 15:43 编辑 ]

d****0

硬膜下积液没有明显神经压迫定位体征，要仔细考虑手术指证，个人建议保守治疗，定期复查头颅CT，如果可以看到吸收的情况，不必要手术。

漂***生

病人手术后出现抽搐一次后查CT发现蛛膜网下腔出血，考虑为动脉瘤破裂出血（最好传一下片子，大概可能判断出哪个部位的动脉瘤），再次抽搐就应该是第二次破裂出血。手术是诱发因素。
   介绍一下本人对硬膜下积液的治疗经验：硬膜下积液可暂时保守治疗，高压氧对20-30%的病人有效。手术指征：1 占位效应明显，确实年龄较轻，有颅高压症状患者；2 积液量进行性加重；3 积液内有急性出血；4 CT或MR提示积液内出现血性液，向慢性血肿转变时。时手术方式三种：1 锥颅穿刺：适用于高龄体弱或不接受其它手术方式者。此法对单纯积液者复发率高，只有30%左右的有效率。2 在手术室钻一骨孔引流，手术效果与锥颅相仿。3 外侧裂池开放术。本人在实践中创新的术式，与翼点锁孔开颅方法相同，术中打开外侧裂，与积液腔与外侧裂沟通。与同事们做了近百例，只有一例出现少量慢性硬膜下血肿。以上仅供大家参考。

z****y

法舒地尔 正在出血的患者，尤其颅内出血的患者 禁用本药

会***寅

原帖由 岩崎 于 2009-6-13 15:38 发表

                               
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这是一个很好的病例，教训是有的，就硬膜下积液，我个人有这个体会，没有症状的不要自己给自己找麻烦，尽量避免手术，因为手术并不能根本上解决什么问题，蛛网膜损伤了，除非行修补手术，我遇到一个这样的病例，是个 ...

是行硬膜下-腹腔引流还是脑室腹腔引流手术了

会***寅

硬摸下积液临床很常见，治疗上，少量不与处理，量大或进行性增加应行手术治疗，目的是使脑复张，穿刺引流或开颅打开蛛网膜的大多数能达到目的，否则效果不佳，只有打通了蛛网膜下腔，硬摸下积液才能参与脑脊液循环，最终解除压迫达到脑组织复张的 目的。遇见

c****i

法舒地尔是禁忌用于脑实质出血的。但是对正常未痉挛的血管是基本无扩张作用的。所以我认为是可以用的。

c****i

https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... id=86777#pid6989873法舒地尔是禁忌用于脑实质出血的。但是对正常未痉挛的血管是基本无扩张作用的。所以我认为是可以用的。

c****i

回复 15#
法舒地尔是禁忌用于脑实质出血的。但是对正常未痉挛的血管是基本无扩张作用的。所以我认为是可以用的。

岩*

其实，就硬膜下积液我们还要注意，就是转化为硬膜下出血的可能性，这是一个很好的课题，有兴趣的可以参阅《临床神经外科学》 吴承恩 编的书！

y****5

我也做过一例硬膜下积液的患者，术后小脑出血，保守治疗后好转，后研究觉得是术后引流脑脊液过多导致．

d****9

一、1、患者头晕是否由硬脑膜下积液引起。2、硬脑膜下积液是否有占位效应。3、硬脑膜下积液是否应首选钻孔引流。着3个问题未搞清楚，直接手术治疗，欠缺考虑，存在失误。
二、CT检查后纵裂、天幕及侧裂池可见高密度影，提示蛛网膜下腔出血，首先提示后循环动脉瘤破裂出血，急性期应急诊行脑血管造影，明确诊断及行介入治疗术。解决出血及出血后的盗血问题。
三、病人死亡原因分析可能是大量出血引起脑疝，压迫脑干引起中枢性呼吸循环衰竭。

c****8

硬膜下积液的治疗，如果无颅高压症状，可先行保守治疗，行高压氧治疗，定期复查头颅CT检查，部分患者积液可减少或吸收，若积液继续增多，有颅高压症状，可行锥颅或钻孔引流术，复发者可行硬膜下腹腔分流术，或者直接行硬膜下腹腔分流术。

9****4

兄弟哪个医院的　我是湖南益阳南县人民医院神外的
现在我们都做微创引流了　几年来都很成功
患者年龄８５－４２

q****i

我刚接触神外，做不多，都是仅仅引流，个人觉得还行，也许做比较少，我运气好吧，看这个病例是个提醒，谢谢

h****g

患者无神经定位体征，建议保守治疗。手术后意外死亡，恐引起**

t***p

我最近也有一个病人三个月前脑挫伤现形成硬膜下积液，但仅有轻微头疼无其它体征，在局麻加基础下做了钻孔引流术，术后复查CT积液已消失，一个月后同部位硬膜下血肿形成，量较前增多。再次手术，得已缓解。因此体会对硬膜下积液不要急于手术，待体征明显后再做也不迟。

h****7

减压太快，脑压变化太大血管破裂，蛛网膜下腔出血后脑干血管痉挛，脑干缺血性改变致死亡

d****j

学习了！建议转变成慢性血肿后，有临床症状后手术

医**月

动脉瘤破裂的可能性很大！

n****9

动脉瘤？巧合·点背~