【病例讨论】双眼睑下垂 垂直运动不能

小**宝

最近科里进了一个新病人，很少见，发上来与大家共同分析一下。

患者，男，64岁

主诉：双眼睑下垂六天，双眼球垂直运动不能。
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳。双眼睑下垂，双眼垂直运动不能，水平运动自如到位，无复视，双瞳孔
           等大同圆，对光反射略减弱。双侧肢体深浅感觉对称存在，四肢肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。
辅助检查：1、新斯的明试验阴性。
                   2、头CT平扫：中脑可见略低密度，范围极小，问过CT室，不能诊断；CTA无异常。
                   3、病人于三年前心梗做过搭桥手术，故无法做MRI。


请各位前辈帮忙分析一下，此病人可能的诊断及治疗方案。

[ 本帖最后由 小雪宝宝 于 2007-2-1 22:37 编辑 ]

王*春

谢谢！！！！！！！！！！！！！！！

h****8

不排除垂体瘤啊!!

z****8

考虑以下几种诊断：
1：MG：进一步查AchR抗体、RNES等；
2：CI：脑干（中脑）梗死；结合病史等诊断；
3：眼肌型肌营养不良症：罕见，起病多为20~30岁男性，可能性很小。
4：CPEO：儿童起病，缓慢进展；不支持。
简单说两句，欢迎批评指教。

[ 本帖最后由 zhlb808 于 2007-2-4 19:59 编辑 ]

T****8

双眼睑下垂，双眼球垂直运动不能，对光反射略减弱；均提示动眼神经受损，故考虑中脑脚（布朗综合症）或中脑动眼神经核病变；但四肢肌力5级，肌张力不高，病理征阴性；说明皮质脊髓束未受损，结合既往有行搭桥术，说明存在动脉硬化的体质，故应考虑中脑脚／中脑小梗塞灶，ＣＴ也证实了这一点，治疗应予改善微循环　抗疑　营养神经等治疗．

r****y

病例特点：1.主症：眼肌麻痹，双侧对称，累及上睑提肌和上直肌，同时有瞳孔括约肌受累。急性起病。2.头CT平扫：中脑可见略低密度，范围极小。3.老年，有MI史。
定位分析：1.核性动眼神经损害，双侧上直肌上睑提肌及瞳孔括约肌麻痹是核性眼肌**常见表现，病变在中脑上部的背侧，这种可能最大。2.周围性动眼神经损害，同时累及双侧动眼神经上支和睫状神经节短根，因为后者发自动眼神经下支的下斜肌支，周围神经病中似这种病理组合发生的可能性不大，暂不考虑。3.神经肌肉接头病的眼肌受累具有双侧不对称和不累及瞳孔的特点，与本例病人不符合，也不考虑。4某些肌病：眼咽型肌营养不良是双侧对称受累，但局限于眼外肌。CEPO的临床特点是进行性眼外肌麻痹，多累计双侧但不对称，与本例病人也不符合。炎性肌病眼外肌一般不受侵犯，更不会以首发症状出现。
定性分析：老年，有MI史和急性起病的特点，提示最可能的原因是卒中。部分肿瘤以卒中形式起病，应警惕。
初步诊断：脑梗死
应与肿瘤鉴别，需要时强化CT扫描可能有帮助。

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-2-14 10:47 编辑 ]

l****i

大家热烈发言哟，这是关于眼球运动障碍的诊断

基*山

除了考虑病变在中脑，是否应该考虑有没有psp，进行性核上性麻痹，本病特点：50－70岁发病，以躯干为中心的运动减少，肌强直，少伴有震颤；特征性表现为核上性眼球运动障碍，特别是眼球垂直运动受限（特别是下视），呈现颈部过度后伸的躯干肌张力失调：如下楼梯易摔倒，颈部后伸容易摔倒，尚可以出现假性球麻痹，进行性痴呆。

小**宝

忘了一条，病人做了CT增强，没有明显强化，基本上可以排除占位。
经过对病人的详细检查，我们有了初步的结论为椎基底动脉尖综合征。
此病的主要特点为眼球运动障碍以及瞳孔的异常，但对此病人检查，瞳孔等大，仅此一项不符。
感谢各位前辈指教。

基*山

可是基底动脉尖综合症应该不单单是眼球运动障碍和瞳孔异常啊。
基底动脉尖综合症临床表现：
1.眼球运动与瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经麻痹，个别出现一个半综合症和瞳孔对光迟钝但调节反应存在。
2.意识障碍：出现反复发作的意识障碍，或一直意识障碍。
3.偏盲或皮质盲（枕叶视皮质中枢受损）
4.严重记忆障碍（颞叶内侧受累）
5.少数患者出现脑干幻觉
TOBS诊断应强调指出：有脑血管危险因素的中老年人，突发一过性意识障碍，无明显运动感觉障碍，瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍，CT应该可以见到中脑、丘脑、枕叶、颞叶低密度灶。
该病例欲诊断基底动脉尖综合症建议再行MRA检查。

r****y

回复小雪宝宝9﹟的帖子
个人看法：此病人的阳性表现主要是双眼睑下垂和双眼球垂直运动不能，另外，双瞳孔对光反射略减弱。临床定位还是应该在中脑被盖的上部背侧，累及上直肌核、睑上提肌核和部分E-W核，取向为核性动眼神经麻痹。除非有其他确凿的依据，不应该先考虑是核上性上视障碍和核性眼肌麻痹并存的情况，否则是不符合一元论原则的。如此，仅凭一个单纯的核性眼肌麻痹诊断基底动脉尖综合症，似较牵强，是不是诊断为中脑的腔隙性脑梗死更合适呢？
此附件已经损坏等待作者修复

z****8

支持redlittleday 兄的观点，本人也发一课件（资料来源于网络）顶redlittleday 兄一下。

[ 本帖最后由 zhlb808 于 2007-2-9 14:48 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

k****e

借这个兵力顺便把其常见疾病总结下
眼睑下垂的几种常见病
?1）重症肌无力
通常缓慢发生的，先一眼，后另一眼，晨轻暮重，一天之内有明显的波动性，注射新斯的明半小时后明显好转，则可确诊。
2）糖尿病
常见于老年人，突然一侧眼睑下垂，发病前常感患侧眶上区疼痛，有的看东西重影，瞳孔大多正常。注射新斯的明也无改善，而血糖增高，这就是糖尿病引起的动眼神经**表现。
3）颅内动脉瘤
动脉瘤引起的睑下垂是一侧性、突然的，其瞳孔常散大，若再伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等，很可能是动脉瘤破裂引起了蛛网膜下腔出血。
4）脑干病变
一侧眼睑下垂，瞳孔散大，另一侧上下肢麻木、无力，这很可能是脑干病变。儿童常见于脑干肿瘤，老人则多为脑干血管病，CT或磁共振可确诊。
5）先天性眼睑下垂
出生时即可发现的眼睑下垂，多为单侧，也可为双侧。患儿出生后三四天仍迟迟不睁眼，后来尽管睁开了，也比正常小得多。
从患者的临床表现建议考虑中脑的腔梗。
关键是三年前心梗做过搭桥手术不能做次共振？？？？

小**宝

谢谢楼上几位指教。

山*萄

不同意基底动脉尖综合症诊断，同意中脑梗塞，支持6楼。

c****7

原帖由 小雪宝宝 于 2007-2-1 22:34 发表
最近科里进了一个新病人，很少见，发上来与大家共同分析一下。

患者，男，64岁

主诉：双眼睑下垂六天，双眼球垂直运动不能。
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳。双眼睑下垂，双眼垂直运动不能，水平运 ...

双眼睑下垂、伴双眼垂直性凝视麻痹。
定位：中脑。
定性：血管性疾病
鉴别：
格林巴利、MG、MS。
虽然其年龄、起病形式等很像脑血管病，但该患者病例征没有，所以GB还是可以考虑的。需要做腰穿鉴别，肌电图、VEP,BAEP,SEP全部做！
结果回报，综合分析

x****i

基底动脉尖综合症诊断相去甚远，腔梗导致动眼神经核不完全损害可以解释，因为脑干腔梗易发，且动眼神经核分布较分散

d****4

同意8楼的意见

n****r

有治好吗？有没有尝试一下中药加针灸?
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此消息发自Android版诊疗助手