大隐静脉移植修复锁骨下动脉损伤(附3例报告)

d****9

一般资料

本组均为男性，年龄分别为22、36、48岁。致伤原因:交通事故伤2例，坠落伤1例。均为锁骨骨折后刺伤动脉。损伤部位:锁骨下动脉第2段1例，第3段2例。损伤类型；均为闭合性完全断裂，同时形成局部高张力血肿，患侧桡动脉搏动消失，上肢苍白、湿冷。伴臂丛神经损伤1例，2例合并失血性休克、胸部闭合性损伤、患侧胸腔积液，急诊入院。损伤至手术时间1～3h。

手术方法

气管插管全身麻醉，两组人员同时手术，一组取250px大隐静脉，标记远近端，以肝素盐水冲洗，结扎静脉分支。另一组取锁骨下切口，分离牵拉断裂的锁骨，清晰显露锁骨下动脉周围血肿，发现出血部，先压迫阻断锁骨下动脉近心端止血。在动脉破损点近、远端动脉主干正常阶段将动脉游离后，分别先用10号丝线阻断止血。自动脉近、远两端向破损处清理血肿，血肿清除后剪开破裂动脉鞘寻找并显露动脉损伤处，用肝素盐水冲洗近、远端动脉腔，同时将动脉损伤处两端的动脉分支游离并阻断，避免锁骨下动脉分支血液返流，如此彻底阻断血流后才能清晰显露动脉破损情况。动脉断端修剪整齐后，将大隐静脉远、近端倒置重建动脉:先吻合近端动静脉，用6－0滑线连续缝合，而后用无损伤血管钳夹闭大隐静脉远端，开放锁骨下动脉近段阻断带，大隐静脉充盈，观察近端吻合口有无漏血，而后同样方法吻合远端动、静脉，检查无漏血后开放锁骨下动脉远端阻断带，恢复血流。最后探查受损神经并处理，固定锁骨骨折。清理创腔，逐层缝合，上肢制动。

结果

本组围手术期无死亡及肢体坏死病例，术中输血600～2000ml。随访3个月～5年，桡动脉搏动恢复良好。肢体功能基本恢复正常。2例患侧胸腔积液，行胸腔闭式引流，3d后拔管，病情恢复。手术后复查超声，2例间置大隐静脉轻微扩张，无明显血液湍流。

讨论

四肢骨折常合并血管损伤，属于骨科常见病，其致病原因主要见于交通事故、坠落伤、重物砸伤等。临床治疗有效性的原因不在于骨折，而是合并的血管损伤以及重建时机，该类病例往往直接影响治疗方法和预后。有关资料显示，多数骨折合并血管损伤预后不佳，原因在于血管损伤没有及时修复，致使手术后四肢血管通畅性差，造成功能障碍、瘫痪甚至截肢。

骨折合并动脉损伤患者的院前急救:统计显示，四肢骨折占全部骨折损伤的70%左右，且经常伴有神经、血管等损伤。因此，首先仔细检查伤者，如果四肢末端动脉搏动不对称，提示有动脉损伤可能。由于骨折所引起的疼痛或失血引发休克，在现场急救的过程中需要及时打通静脉通道即时输液纠正休克状态。锁骨骨折的患者可以选择坐位，并用三角巾等悬挂上肢固定在患者的胸前，休克病人必须平卧，避免在转运中二次受伤。

锁骨下动脉损伤的特点:锁骨下动脉隐蔽于胸腔出口附近，周围包被锁骨、肋骨及胸锁关节等，又因锁骨下动脉较粗且血流压力大，急性损伤后出血汹涌，病情危急且死亡率较高。少数锁骨下血管损伤患者，由于初始阶段损伤不完全、颈横动脉等侧支循环代偿等原因，一般表现为不完全缺血体征，如上肢苍白、疼痛、麻木、难以触及上肢动脉搏动。彩色多普勒对疑有动脉损伤者能提供有价值的影像信息，但彩色超声并不能显示锁骨下动脉损伤的准确部位及程度，可部分取代血管造影(DSA)。

闭合性锁骨下动脉损伤的诊断:(1)存在锁骨骨折应高度警惕是否发生锁骨下动脉损伤；(2)手术前细致地检查肢体远端的动脉搏动情况；(3)前臂有血供障碍表现，桡动脉搏动消失；(4)患肢毛细血管充盈时间延长，皮肤苍白湿冷；(5)对怀疑有血管损伤但缺血症状不典型的病例，应尽快应用彩色多普勒血流检测仪。有报道CT血管造影对于动脉损伤帮助较大，可以提高特异性和敏感性。

锁骨下动脉损伤的外科重建技巧，切口选择:由于锁骨下动脉解剖位置隐蔽，动脉损伤阶段及类型各异，需根据伤情设计切口，本组均采用锁骨下切口，加之上牵已经断裂的锁骨可以清晰显露手术野。有时锁骨上、下联合切口可满足锁骨下动脉不同损伤类型的血管显露与修复重建。锁骨下动脉损伤的断端显露与修整:本组手术体会是先不要分离血肿，而是自血肿远近端解剖寻找、显露远近端动脉主干正常阶段，分别用10号线穿过橡胶管收紧阻断血流，自两端向动脉破口处清除血肿、游离会师，此方法可以有效控制出血，手术野清晰。血肿清除后剪开破裂动脉鞘寻找动脉损伤处，清晰暴露锁骨下动脉损伤处远、近端，肝素盐水冲洗远、近端动脉腔，防止小的栓子形成。修剪动脉断端时对于挫伤的血管一定去除彻底，直到见到正常完整的全层管壁尤其是血管内膜为止，然后测量缺损的血管长度，移植合适长度的静脉血管。

血管重建方法:文献报道动脉损伤在50px及以上，血管吻合口有张力时，端－端吻合后因为出血需再次手术的可能性较大。基于大隐静脉口径与锁骨下动脉口径相当，并且取材容易，再加上受伤的动脉吻合后无张力，能够保证移植后供区血运通畅，因此，自体大隐静脉是修复锁骨下动脉缺损的理想材料。本组3例患者均采用自体大隐静脉移植。移植时大隐静脉要倒置，以防静脉瓣阻碍血液循环。

本组治疗体会:(1)使用手术放大镜(2.5倍)辅助技术可以提高吻合口质量；(2)对锁骨下动脉损伤时间较长者，应警惕“5P”征出现;(3)高空坠落、车祸致开放性损伤，清创要彻底，避免修复后的血管发生破裂出血或血栓形成；(4)移植的静脉务必倒置，以防静脉瓣阻碍血液循环；(5)移植血管长度要合适，血管太长血管易迂曲扩张，形成涡流容易导致血栓形成，血管太短吻合后张力较大，易致血管痉挛或撕裂；(6)术毕彻底引流，以免血肿压迫，血液循环障碍导致手术失败；(7)术后行肝素抗凝、解痉治疗；(8)严密观察上肢体表微循环变化。

来源：中国矫形外科杂志2015年6月第23卷第12期

l****8

术后恢复很好，显微外科很难做，谢谢分享。

l****3

谢谢分享！！1

白*汤

确实是很好的病例，显微外科手术时间长，缝合要求高，辛苦的不得了。像他们致敬！

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