一例失败的DHS求助

骨*杨 · 发表于 2012-9-11 16:34

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最近老家亲戚介绍一位80岁患者，股骨转子间粉碎性骨折。身体条件不佳，家人不愿意保守治疗，予以DHS手术治疗。
术中发现严重骨质疏松，（怪自己经验不足，没有术前充分评估，术中也没有准备骨水泥等）股骨颈内主钉（当时术中按股骨颈中下1/3股骨距上方植入）但无法维持复位，出现髋内翻，复位丢失。主钉切割，由于患者年龄较大，担心术中时间长难以耐受，匆忙狼狈结束手术，术后复查X片，髋内翻，股骨颈螺钉切割。
经过科室讨论后骨牵引一周：复查：股骨大转子以上由于臀中肌，髂腰肌等牵拉，出现分离移位！

教训：1，患者年龄较大，大半年前右股骨颈骨折，行关节置换术，现已假体松动。且这大半年基本卧床，钙流失。加剧疏松，患者素食者，平时不服用药物，身体缺钙。
2：应该行骨水泥行关节置换。

考虑：1：是否减轻重量继续牵引，是否有愈合机会。（家人要求不高）
2：再次手术，患者有脑萎缩，术后并发腔隙性脑梗塞，目前神清，术后嗜睡，现在渐渐恢复，恐无法耐受手术。

感叹：年轻医生成长的纠结，无奈，恐慌，沮丧，彷徨，绝望。有时候会觉得付出很多，却难以被理解，无法确保又必须万无一失工作，让人提心吊胆，连续多日寝食难安，希望老师们给学生一些保守治疗的实用意见，毕竟80岁高龄，不想让她上台冒生死危险。

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c****2 · 发表于 2012-9-11 18:12

回复 1# 骨科杨

无需牵引，而且牵引不能复位还会增加移位。如果患者髋部无疼痛，就这样维持，晚期负重，愈合一般不成问题的。

骨*杨 · 发表于 2012-9-11 19:03

回复 2# cgc850102
谢谢您，已经减轻重量约（2KG），外展中立位钉子鞋固定制动。同时钙剂口服，鲑降钙素肌注，抗骨质疏松治疗。

z****8 · 发表于 2012-9-11 20:02

我先了解一下怎么没把术前的片子发上来我们看看或许能帮你找出经验和教训。根据你发上来的术后片子我谈谈手术失败的个人愚见。
1，看片子考虑股骨颈的主钉打的方向不正确，主钉打入时候偏向后上方了，钉子从股骨颈中段穿透骨皮质从后面出去了，从平片看不出来，需要拍股骨颈劳氏位【股骨颈轴位】才能看到，不知道你打入导针时候用没用C-B透一下股骨颈的轴位确认导针占没占中？如果没有占中就不能在打主针了，
2，我考虑主钉打偏后上了，术者没有确认后就复位了，复位后就把钢板上了，看去位子很好，当你们抬患者出手术室的时候一搬动患者时髋部向后有剪力，主钉随剪力向后作用力就穿出骨质了，当拍片时候就出现现在的位子了，我分析这些是失败的主要原因。
3，下步补救的办法，现在唯一的办法就是将髋关节外展，牵引不起作用了，因为股骨颈里有钉子不能有效果了。
个人愚见，哈哈

骨*杨 · 发表于 2012-9-11 20:41

回复 4# z13704202088

谢谢老师诚恳的回复，术前片在病人那里，没有拍。
我术中透视蛙式位了，效果不错。我觉得主要是主钉植入过程中电转扩孔，太粗了，把里面骨质搞更加空了。
术后患者目前患髋基本疼痛明显好转了，胫骨结节骨牵引进钉点特意往下方移，接近胫骨干处，希望骨皮质固定钉孔不松动，但是一周后遗憾发现牵引钉孔已严重松动，基本要脱出了。
术后不敢摆蛙式位摄片，怕搞坏了。（太紧张了，有些掩耳盗铃）

q****r · 发表于 2012-9-11 21:33

是在牵引床上做的吗？
术前常规CT检查，本例看起来大粗隆有骨折，如果外侧壁不完整是不适合用DHS的，另外股骨颈加一枚空心拉力螺钉可能效果会不一样。

文**龙 · 发表于 2012-9-11 21:36

俺们也遇过类似的病人，很头痛！避免早期活动是比较折中的办法！
术中主钉进针位置貌似角度有点大，导致要穿出股骨头皮质一样，如果在下1/3效果会跟好，上1/3我们一般会空出来，导入一枚空心钉，用来防旋!
术前评估很重要，老龄身体差的PFNA比DHS效果更好，更快！
另外主钉丝锥我们一般都手钻，电钻太粗暴！
牵引针松动和骨质疏松、牵引重量大、牵引针进针位置等等相关，其实牵引已经意义不大，实在交代不了，就皮牵吧！

骨*杨 · 发表于 2012-9-11 22:52

回复 6# qyyygkzr

C臂透视下复位，人工牵引的。谢谢关心！！

z****8 · 发表于 2012-9-12 07:25

回复 5# 骨科杨

看到你的回复我很高兴，现在位置很好就放心了但是以后在股骨上1/3骨折需要牵引的患者一定要做股骨髁牵引，不能采取胫骨结节牵引，力小了作用力达不到上1/3，作用力大了胫骨结节承受不了，不安全。现在患者一定注意髋关节外展，注意颈干角，防止髋内翻。给力了。哈哈

骨*杨 · 发表于 2012-9-12 10:03

回复 9# z13704202088

谢谢老师关心，由于考虑股骨髁牵引的话，牵引钉孔与手术处髓腔内相通，故意避开胫骨结节处，选择胫骨中上段尽量接近骨皮质固定，术后牵引重量约3KG，现在骨牵引钉孔已很松了。目前阶段家人尚且没什么意见，期待值不高，不知道股骨粗隆区愈合希望可大，哪怕是畸形愈合。

骨*杨 · 发表于 2012-9-12 10:08

回复 6# qyyygkzr

谢谢哦，血的教训。学习了经验了。

t****i · 发表于 2012-9-12 21:11

1、内固定选择有问题：可选PFNA。
2、目前治疗：应把重点放在血栓形成、栓塞（肺）、肺炎、褥疮等并发症的预防上，护理特别重要！如此高龄的患者，预后不好，楼主要有思想准备，多跟家属沟通交流！
3、老年人粗隆间骨折，我本人也出过问题，很能理解楼主的心情。坚持住，坦然直面问题！与君冠冕、祝君好运！

t****i · 发表于 2012-9-12 21:12

与君共勉！

骨*杨 · 发表于 2012-9-13 16:37

回复 12# tangrui

谢谢您，同为医生，很有战友的感觉，很温暖！

l****7 · 发表于 2012-9-13 19:22

受教了受教了受教了

h****i · 发表于 2012-9-14 07:37

个人愚见，仅供参考:1内固定器械选择错误，对于老年患者，转子间骨折，内固定一般采用解剖锁定板或dch。也可用pfna ，前提是大粗隆的完整。2方法欠妥，采用dsh .骨质疏松一般需加防旋拉力螺钉。
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此消息发自android版爱爱医

骨*杨 · 发表于 2012-9-15 12:55

回复 16# huilong_li

谢谢您，反思经验，以后会做的更好！

z****2 · 发表于 2012-9-15 21:30

谢谢，学习了。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

h****u · 发表于 2012-9-16 22:56

我也开过一例和你的情况一样当时很担心后来未作特别处理一年后复查恢复的不错

骨*杨 · 发表于 2012-9-17 15:43

我也开过一例和你的情况一样当时很担心后来未作特别处理一年后复查恢复的不错
huierpu 发表于 2012-9-16 22:56

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谢谢您的鼓励，共勉！

l****7 · 发表于 2012-9-23 23:12

我觉得卧床2个月，床上功能锻炼，可以愈合，避免负重3到4个月。

骨*杨 · 发表于 2012-9-24 16:10

回复 21# ljd00007

谢谢关心，托您吉言，但愿如此吧！

风**1 · 发表于 2012-9-24 20:44

楼主医院没有骨科牵引手术床，所以不能在维持复位且不改变**的情况下做髋关节的正侧位透视，给手术过程造成很大的麻烦

独* · 发表于 2012-9-29 20:12

手术失败的原因我觉得有两个1:术前评估部到位
2：主钉位置没把握好

z****n · 发表于 2012-10-2 16:58

是在牵引床上做的吗？
术前常规CT检查，本例看起来大粗隆有骨折，如果外侧壁不完整是不适合用DHS的，另外股骨颈加一枚空心拉力螺钉可能效果会不一样

j****g · 发表于 2012-10-2 17:58

高手啊，看了之后心潮澎湃！！佩服的五体投地！！厉害厉害！！

o****c · 发表于 2012-10-2 18:59

看到的忍不住发言：
楼主失败的原因：股骨粗隆间骨折，粉碎性，外侧壁破坏者，是DHS的禁忌症；此时即使行PFNA都要小心，也容易发生切割，需要术前计划好，方可行PFNA。-------尤其是该病人有骨质疏松。
补救办法：只要病人日后不想行走了的话，行保守治疗。一般都会愈合，但都是畸形愈合（髋内翻）。保守治疗，要尽早让病人可以坐起来，避免呼吸道感染，泌尿系感染，褥疮。

z****1 · 发表于 2012-10-3 17:06

本例骨折的诊断应该进一步分型，如果是反转子间骨折，则选择DHS本身就是个错误，考虑到患者的年龄以及骨质本身的因素，选择髓内固定可能是最好的。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。汝果欲从事骨科，为了病人，更是为了你，建议出去学习一下，书本以外的东西远比书本上写得多。

T****8 · 发表于 2012-10-4 13:20

不要牵引了，继续卧床休息，膝关节功能位，下面垫枕，防止旋转，复查。应该可以的。

c****9 · 发表于 2012-10-6 22:12

股骨粗隆部骨折除了关注内侧皮质完整无缺损外，更要注意外侧骨皮质是否完整，术中也要保护外侧壁，避免造成医源性骨折，DHS固定术禁忌证之一就是外侧壁骨折，锁定型钢板对于骨质疏松者最佳选择，操作简便，效果不错呵。

[创伤] 一例失败的DHS求助

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