【讨论】一小儿高热病例

l****g

2006年5月6日
患者，男，9岁，高热伴头痛乏力一天。
患者昨日起全身乏力，头痛，但不剧烈。面色赤红。查体温：39.6度，无咽候肿痛，无咳嗽咳痰。下颌，颈部，耳后淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，无干湿啰音。腹部近脐处及侧腰部有多个散在的小丘疹，伴瘙痒但无疼痛。当时拟诊为上呼吸道感染，丘疹性荨麻疹，给予氨酚比林注射液2ml与利巴韦林0.2，头孢拉定0.5与**2mg肌注。扑尔敏4mg,口服。
次日患者家长述，昨日晚上体温稳定，但现在又有些发热，测体温（肛温）：40.1度。症状同昨日一样。但皮肤上的丘疹有所增加，瘙痒无痛。当我给他肌注退热药时发现左臀部臀横纹外侧有三个小丘疹，线状排列。右侧腰部至脐附近也有类似丘疹。丘疹周围红晕，中间隆起似水疱（由于搔抓，水疱不是太明显。）
另外患者大概一月前曾患麻疹，于我所治愈，前两个星期患水痘，引起高热，也曾在我所治疗。现患者皮肤上还可找到水痘愈合后的色素沉着。
讨论：
皮肤丘疹是何原因引起？
皮肤丘疹与发热是否有关系？
最可能的诊断是什么？
诊断依据是什么？
给出一个确切点的治疗方案

我个人考虑如下，请斑竹一周后帮我解密。

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[ 本帖最后由 ldaoyisheng 于 2006-5-10 17:55 编辑 ]

扎*

我有几个问题没有搞明白：楼主是个体诊所吗？要是个体诊所的话，可能一些必要的辅助检查做不了，但没有相关的检查怎么就能凭在你所诊断麻疹呢？即使是“发热三天---出疹---疹退---热退”典型的症状和体征，而没有相关检查和鉴别，也很难就作出麻疹的诊断，除非当地有麻疹流行病史。因为麻疹是呼吸系统传染病，要是单个病例，没有相关检查而下个麻疹的诊断，有些草率，因为有时它有时很难和小儿风疹极相鉴别，我有过这方面误诊教训。还有楼主谈到该患者两个星期前患水痘，我觉得应该至少查个血常规，看看嗜酸粒细胞高不高。相于这次高热、头痛、乏力、出疹，我看了半天，不敢下个明确的诊断，估计可能是病毒性疱疹，在处理上以对症治疗为主，看楼主的用药可谓是面面俱到，有抗生素，有抗病毒的，有抗过敏的，还有地米，感觉用药太多了。对于小孩高热、头痛、出疹的病号，个人主张不要急着用药，用药太多太乱可能会导致一些皮疹不典型，影响诊断。当然，高热的病号肯定要处理，否则会有惊厥、抽搐的可能，以物理降温为好。
个人观点，不当之处相互探讨！！

l****g

原帖由 zhaxi1974 于 2006-5-11 07:26 发表
我有几个问题没有搞明白：楼主是个体诊所吗？要是个体诊所的话，可能一些必要的辅助检查做不了，但没有相关的检查怎么就能凭在你所诊断麻疹呢？即使是“发热三天---出疹---疹退---热退”典型的症状和体征，而没有 ...

麻疹与水痘的诊断应成立，因为我们这里有流行病史。我是乡医，检查的话不是现实。有时还得凭一些经验了。如果一个典型的水痘还需要去做个检查再下药的话我想这医生肯定会混不下去的。五一期间我看到一位水痘患者到中心医院住了四天院未退热，后来身上开始出疹了，都没考虑到水痘，要求皮肤科会诊，当时皮肤科医生只看了一眼就肯定的说是水痘。这无疑就是一种经验的积累。
我对这个患者麻疹的诊断只能说是一种回顾性诊断。但就算当时做了血常规查，对诊断的意义又有多大？我个人认为麻疹的早期诊断更是一种经验了，辅助检查没有太大的参考价值。

使**认

皮肤丘疹可能为单纯疱疹病毒引起；
与发热有肯定关系；
诊断：疱疹样湿疹
依据：急起高热，皮肤疱疹！
治疗：
1.隔离，卧床休息、多饮水，多吃营养丰富、易消化的食物。加强护理。
2.全身及局部治疗可与单纯疱疹治疗相同。
3，对严重患者，可肌注丙种球蛋白，每次3～6mL，每日或隔日1次。

锵***坊

患者大概一月前曾患麻疹，两个星期前患水痘，引起高热，现在又高热伴头痛乏力一天。经对症治疗后，第二天症状同昨日一样。但皮肤上的丘疹有所增加，瘙痒无痛。看来诊断为病毒性丘疹成立，只是，我考虑，此次的丘疹与半月前的水痘是否有关系？或者说水痘的二次复作？

l****g

原帖由 锵锵音乐坊 于 2006-5-11 16:21 发表
患者大概一月前曾患麻疹，两个星期前患水痘，引起高热，现在又高热伴头痛乏力一天。经对症治疗后，第二天症状同昨日一样。但皮肤上的丘疹有所增加，瘙痒无痛。看来诊断为病毒性丘疹成立，只是，我考虑，此次的丘疹 ...

理论上讲水痘不应该有复发的可能。但肯定应与水痘有关系。

l****g

经过治疗，患者体温已稳定两天，丘疹周围红晕明显减轻，无瘙痒。

浆**生

我的认为是：患者前两次患病的时间间隔太短，而此次又以皮肤的出诊为表现，考虑是体内的病毒未完全消退，可能又遇到受凉或者护理的不当，再一次诱发了病毒的发生。
治疗上我看没什么太大的难处，搂主的用药已是可以，只是地米的使用有点太早。

清*

希望能明确一点:现患者皮肤上还可找到水痘愈合后的色素沉着。水痘愈合后的应该没有色素沉着.

n****n

同意９楼的观点，谈一谈我个人的想法，该病历很可能是丘疹性荨麻疹．
符合其诊断标准，发生于温暖季节，多见于儿童，丘疹中心常有小水泡，发生部位多在腹，腰背，臀部等，皮疹消退后可遗留色素沉着，可断续发生，继发感染时可有发热．

0****0

是否蚊虫叮咬？如跳蚤类，现在正是开始蚊虫活动的时候了。找皮肤科医生看看，他们有经验的

李*林

水痘，并发脑炎

l*l

应该请皮肤科的先生们看一看。
其实麻疹和风疹，婴幼儿急疹，猩红热水痘都是很好区分的，儿科书上都有，不一定非要实验室检查。当然，传染病要考虑当地的疫情。
水痘一般以低热为主，痒感不是很剧烈，一般胸背部较多，此起彼浮。（本患者水疱好想并不是很多。）
我考虑会不会有疥疮的可能？发热会不会没有直接关系？蚊虫叮咬也说不定。

求**上

1、皮肤丘疹是何原因引起？
如果当地还在流行水痘，应该考虑为水痘
2、皮肤丘疹与发热是否有关系？
肯定的有关，因为此次高热的大部分病因都可以从皮肤丘疹得到解释。
3、最可能的诊断是什么？
水痘再燃
诊断依据是什么？
1、高热己两天，无上呼吸道症状，二周前患过水痘
2、距患水痘病史才二周，上次没有完全康复的可能性大，再医者有用激素的习惯，想之、、、、、
四、给出一个确切点的治疗方案
1、加强营养、以物理降温为主
2、对病支持治疗
3、抗病毒、抗炎

五、丘疹性寻麻疹不好解释发热，因为皮损小，不可能有厉害的感染继发。

不要你的分和什么的，开答案要通知我的！！

[ 本帖最后由 求医路上 于 2006-5-16 11:15 编辑 ]