（案例分享） 护理记录书写技巧

z****x

（案例分享） 护理记录书写技巧

      2014年01月02日

11:00 患者在全麻下行右膝关节置换术于11点返回病房，T：35.8°C，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SPO2：98%，疼痛评分0分。平卧位，神志清，精神可，切口敷料无渗出。引流管在位通畅，引流液180ml。术肢血运好，足背动脉存在，静脉镇痛泵在位通畅，遵医嘱心电监护，持续低流量吸氧，冰袋冷敷，急查血常规。

11:30 主诉恶心，未吐，急检结果：Hb:102g/L，术肢引流出血性液体80ml，鼓励病人做深呼吸，踝泵运动。

11:50  T：36.8°C，P:85次/分，BP：125/75mmHg,SPO2:97%,疼痛评分1分，病人主诉恶心，呕吐胃液50ml,嘱病人休息，给予心理护理。遵医嘱静滴0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑20mg，10%葡萄糖500ml+胰岛素10u+10%氯化钾1.5g。引流液80ml，尿量100ml。

2014年01月05日

7:00  T：37.2°C，P：87次/分，BP：120/70mmHg，关节置换术后第四天，切口敷料赶紧，术肢肿胀明显，活动时疼痛明显，病人诉一夜腹泻2次稀便，嘱病人多饮水，报告医生嘱继续观察。

16:00  T：37.9°C，P：90次/分，肢体肿胀减轻，病人主诉无腹痛，本班排便3次，为黄色稀便，遵医嘱氟哌酸胶囊0.3g口服，2次/日。继续抬高患肢，减轻肿胀。

2014年01月06日

15:30  右膝关节置换术后第五天，切口敷料渗出2×2cm，肿胀减轻，主诉全身发冷，T37.6°C，P85次/分，BP120/80mmHg,中午未进餐，病人诉腹泻2次稀便，继续嘱病人多饮水，遵医嘱静滴10%葡萄糖500ml+维生素C1g,继续观察。

点****r

用的药要写这么清楚啊？