椎弓根螺钉内固定治疗早期枢椎椎弓骨折合并脊髓损伤

吴*生

汤立新 宋应超 
[摘要] 目的 评介椎弓根螺钉内固定治疗枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）的临床应用价值。方法 回顾性分析我科自1999年以来收治的急性枢椎椎弓骨折15例患者，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，均合并不同程度神经系统症状，行颅骨牵引复位后用AO纯钛皮质骨螺钉经峡部固定枢椎椎弓骨折。结果 经平均1年以上随访，术后神经功能恢复按Frankel分级有6例D级和5例C级恢复至E级，2例C级恢复至D级，1例B级恢复至C级，1例B级恢复至D级，半年后复查X线骨折均愈合，复位良好，无椎动脉损伤及其它术中、后并发症。结论 椎弓根螺钉内固定治疗早期枢椎椎弓骨折，复位固定满意，促进脊髓功能的恢复，且较少影响上颈椎功能。
[关键词]　椎弓根螺钉；枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）；脊髓损伤　
Using of Pedicle screw fixation in treatment on acute hangman's fracture and spinal cord injury TANG li-xin, SONG ying-chao, Wang li-na.. Department of Orthopaedics，Nanyang central Hospital, Nanyang City,Henan 473009,china
[Abstract] Objective To evaluate the clinical outcomes of using pedicle screw fixation in the treatment of hangman's fracture. Methods Retrospective **ysis the trement of 15 patients wth acute hangman's fracture since 1999, four of them wereⅠtype, eleven cases wereⅡtype. and all patients in different degrees presenting with nerve system symptom were treated by AO pure titanium cortex screw through isthmus after skull traction replacement. Result After above one year, all patients were given the following up examination according to Frankle classification. Six D grade cases and five C grade cases recovered up to E grade, two C grade cases recovered to D grade, one B grade case recovered to C grade and another B grade case recovered to D grade. X-ray showed all fracture have healed up without vertebra artery injury and other complications. Conclusion The outcomes of diaplasis and fixation by using pedicle screw fixation in treatment on acture hangman's fracture were satisfaction, and this clinical technique can promot functional recovery of spinal cord, decrease the rate of infection and less affect the function of uper cervical spine.
[Key words] Pedicle screw; Hangman’s fracture; Spinal cord injury
　　枢椎椎弓骨折是一种少见的上颈椎损伤，亦称Hangman骨折，多因交通事故或高空坠落致伤。我院自1999年以来采用颈后路切开复位，椎弓根螺钉内固定治疗15例，疗效满意。
临床资料
一、一般资料
本组15例均为男性，年龄2346岁，平均34.5岁。致伤原因：车祸5例，高处坠落6例，其它4例。颈部影像学（X线、CT、MRI）显示： C2双侧椎弓骨折，椎体向前滑脱10%50%不等，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，均合并不同程度神经系统症状, 脊髓损伤按Frankel分级：B级2例，C级7例，D级6例。
二、典型病例
患者，男，23岁，高处坠落致伤，6h后入院，入院时生命体征尚平稳，颈痛，颈部活动受限，右肩部痛觉过敏，右上肢麻木，右上肢肌力Ⅰ级，双下肢感觉、运动正常，大小便正常，病理反射未引出。X线片示C2双侧椎弓骨折，C2椎体向前滑脱20%，CT示：C2双侧椎弓骨折合并C3右侧椎板骨折，MRI示：C2椎体向前滑移，脊髓无明显受压及挫伤。经牵引、颈后路切开复位、C2椎弓根螺钉内固定配合药物治疗，术后颈围保护3个月，出院时右上肢麻木消失，右上肢肌力Ⅳ级，半年后完全恢复正常，一年随访X线骨折愈合、复位良好。
三、手术方法
入院后经体检及影像学检查明确诊断后即行颅骨牵引，应用脱水剂、激素等药物治疗，分别于伤后612d行颈后路切开复位、C2椎弓根螺钉内固定术。手术在局麻下进行，显露C1～C6及枕骨区，剥离环椎后弓并将枢椎椎弓后半部显露清楚，先用神经剥离子定位C2椎板上缘及椎弓内侧缘，进针点选在椎弓根内侧缘外侧7mm，距椎板上缘5mm，进针方向向内呈30°，向上呈20°，进钉深度根据术前CT片测量为2630mm 。复位时可用组织钳固定环椎后弓向后牵拉，矫正枢椎椎体前脱位，同时推顶枢椎的棘突、椎弓，使椎弓根骨折复位并用巾钳固定，用直径3.0mm的开口手钻从关节突进钉点骨皮质钻孔，经椎弓根峡部达C2椎体皮质下，然后用直径3.5mm的丝锥攻丝，取直径为3.5mm的AO皮质骨钛质螺钉拧入，两侧操作方法相同，切口置负压引流，颈围固定3个月。
四、治疗结果
所有患者均获随访，随访时间12～60个月，平均18.6个月，术后神经功能恢复情况：D级6例和C级5例均恢复至E级，C级另外2例恢复至D级，B级1例恢复至C级，另1例恢复至D级，半年后复查X线骨折均愈合，复位良好。
讨 论
一、诊断要点
枢椎椎弓骨折是一种少见的上颈椎损伤，在颈椎骨折脱位中占4%～7%，该骨折多见于交通事故、高空坠落及头部撞击伤，骨折包含枢椎双侧椎弓根骨折伴或不伴前脱位，由于骨折所致的枢椎滑移致使椎管扩大，因而脊髓损伤的发生率低，临床所见病例常无神经症状或较轻，易造成漏诊、误诊，使患者得不到及时治疗而导致继发损害甚至严重并发症。诊断依赖于影像学检查，本组有1例因入院时症状较轻而忽视，1周后复查X线及CT后才明确诊断。因此对于外伤后出现颈部疼痛、活动受限或有颈髓损伤表现的患者，一定要详细询问病史，认真全面查体，并常规拍摄颈椎正、侧位X线片，侧位X线片常能清楚地显示骨折线及移位和成角的情况，同时作CT、MRI检查，CT能明确椎弓根骨折的具体情况，而MRI可了解韧带和椎间盘的稳定性以及脊髓损伤情况。
二、枢椎的解剖特点及椎弓根内固定的安全性
枢椎的前柱上部是齿状突，与寰椎前弓和横韧带及其它附属结构构成寰枢关节，下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结，其后柱的椎板和棘突均较为宽厚与坚实，棘突较长且尾部分叉，其中柱则较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，通常称为峡部，其间又有一椎动脉孔穿越，在解剖上属于一个脆弱部位。日常事故引起的枢椎椎弓骨折，如高处坠落及交通事故中，一般为过伸轴向压缩暴力，虽然枢椎椎体有明显前移，因骨折后部仍在原位，反而使椎管矢状径增大，故脊髓损伤一般较轻，但若不进行固定会引起继发脊髓损伤。
瞿东滨等[1]解剖学观察，枢椎椎弓根较宽大，上部宽度明显大于中、下部，中部宽度双侧平均为（6.0±1.6）mm，约80%的枢椎椎弓根中部宽度大于4.5mm。因此选用直径为3.5mm的螺钉通过椎弓根的中部进行固定是比较安全的。
三、治疗方法的选择
对稳定性枢椎椎弓骨折，经颅骨牵引3周后用头颈胸石膏固定12周，一般能获得较满意的治疗效果。对不稳定的骨折，因C2,3椎间盘和韧带断裂，骨折前移成角，牵引难以持续复位，对颈脊髓是一种潜在的危险，需用手术方法来稳定颈椎。Tuite等[2]提出对牵引不能复位或维持复位有困难的枢椎椎弓骨折可采用C1～3前路开槽植骨融合钢板内固定术，Borne[3]则主张对所有枢椎椎弓骨折病人行后路椎弓根固定术。本组采用椎弓根钉内固定术经1～5年的随访，疗效满意，骨折复位满意，不影响正常椎节功能，颈部活动恢复正常。枢椎椎弓根螺钉内固定适应于不稳定Ⅰ型骨折、Ⅱ、Ⅲ型闭合复位成功者，而对于严重骨质疏松，椎管狭窄，颅底与枕颈严重畸形者不适应。对断端可复位的严重Ⅲ型C2椎弓骨折，C2,3椎间盘破裂或移位致椎节不稳严重者，可同时行前路C2,3间隙减压植骨融合[4]。
四、枢椎椎弓根螺钉内固定技术的优越性及不足
枢椎椎弓根螺钉内固定的优越性在于避免了后路枕颈融合术或后路颈1～3融合术后枕寰、寰枢关节功能的丧失，前路C2,3椎体螺钉钢板内固定融合术虽有一定疗效，但手术显露C2 椎体前方较困难，且需植骨融合，增加了手术风险，并发症较多，同时前方固定很难保证后方结构复位后的稳定性。Abumi[5]认为上下关节突间螺钉内固定后路手术亦可使突出的椎间盘还纳并纠正颈椎后凸畸形，认为后路螺钉内固定能够达到复位，对骨折块加压及产生即刻稳定性，“是恢复生理状况的手术”。经后路行椎弓根钉内固定术可一次性解剖复位，保留了正常椎节功能，颈部活动一般可以恢复正常，并且能够促进脊髓功能恢复，明显减少了继发脊髓损伤。
该技术最大危险在于椎动脉损伤及加重脊髓神经功能障碍，文献报道并发椎动脉损伤较神经系统并发症相对多见。减少并发症的关键是选择准确的进钉点与进钉角度，对术者操作技术要求较高，目前国内开展该项手术的病例尚不多，随访时间较短，值得进一步研究。

参考文献
1 瞿东滨,钟世镇,徐达传. 枢椎椎弓根及其内固定的临床应用解剖.中国临床解剖学杂志.1999,17:153-154.
2 Tuite GF, Papadoupoulos SM,Sonntag VKH. Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangman’s fracture.Neurosurg,1992,30:761-765.
3 Borne GM,Bedou GL,Pinaudeau M. Treatment of pedicular fracture of the axis:a clinical study and screw fixation technique.Neurosurg,1984,60:88-93.
4 Wilson AJ,Marshall RW, Ewart M. Transoral fusion with interal fixation in a displaced Hangman’s fracture.Spine,1999,24:295-298.
5 Abumi K,Shono Y, Kotani Y, Kaneda K. Indirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disc by using a cervical pedicle screw system. Neurosurg,2000,92(1 supple):30-37.

发表于《中华创伤骨科》2004.11期