恶性淋巴瘤患者超声引导下置入PICC导管的安全管理

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恶性淋巴瘤是原发于淋巴结合（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤。经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)是经外周静脉穿刺并使导管尖端定位于上腔静脉，是一种方便、安全、有效的置管技术。用于中长期静脉治疗，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，避免患者因长期输液或输注高渗性、**性药物对血管的损伤，但在PICC穿刺及留置期间可能出现并发症，如导管异位、静脉炎、堵塞、脱出、断裂、局部感染、静脉血栓等。患者使用PICC导管的过程中存在着护理安全问题。我院对136例恶性淋巴瘤超声引导下置入PICC导管的患者实施PICC安全管理，取得良好效果。

■实施方法

穿刺　在肘关节上方4～8cm处行超声引导下结合改良塞丁格技术穿刺，局麻下置入PICC。

严格执行评估制度　护士应详细了解患者病情，进行认真评估，严格掌握适应证和禁忌证，必要时与医师沟通，根据医嘱及化疗方案，选择单腔或双腔导管。已知或怀疑上腔静脉压迫综合症，既往在预定插管部位有放射治疗史、或血管外科手术史等禁忌插管。

严格执行签字制度　责任护士与家属及患者进行充分沟通交流，详细讲解置管的目的、方法、优点、术中配合、可能引起的并发症及注意事项，化疗间歇期护理，所需费用及报销比例等，在家属认知、患者知情的情况下，在经外周中心静脉置管知情同意书上签字，并入病历保存。对可能发生的护理风险进行防范。

■PICC操作流程的安全管理

环境管理　配置专门的置管室，保持置管室清洁干燥，操作前置管室紫外线照射消毒30min。

患者准备　告知患者思想放松，勿紧张，避免紧张引起血管收缩变细；更换病人服，肥皂水洗净双上肢，减少感染机会。

PICC专职护士操作　PICC是一项要求较高的护理操作技术。因此，要由接受过该操作培训、技术熟练的护士完成。严格无菌技术操作，最大化的无菌屏障。穿刺时再次向患者解释操作过程及配合方式，指导患者放松。助手多与患者交谈，分散其注意力，以避免精神过度紧张，引起血管收缩痉挛，影响送管，术中严格执行操作技术规范，置管后在超声下进行初步定位，如发生异位重新送管，妥善固定，详细记录置管情况，交待注意事项。X线下对导管尖端的位置进行定位。在未确认导管头端到达预定位置之前，护士勿使用导管进行静脉输液。

护士培训　对病房护士定期培训和考核，导管的维护及并发症的处理等操作。如理论培训及PICC维护操作示范；相关并发症的观察及护理。合格后方能从事导管的维护、患者的指导教育等工作。并通过护理查房和护理病例讨论进行强化学习。置管后由责任护士再次向患者和家属讲解置管后的注意事项，注意观察穿刺部位有无发红、出血、皮疹或渗出物，穿刺臂有无肿胀和疼痛等，如发现异常应及时告诉医生或护士。

■患者教育的管理

院内教育　专职护士讲解置管中的配合、注意事项等，责任护士告知患者了解有关PICC的护理、观察方法及并发症的预防，讲解留置PICC导管后自我护理知识，确保安全留置。发放健康教育手册。

出院指导　住院期间及出院当天由责任护士为患者讲解出院后留置PICC导管的维护、可能遇到的问题、风险、紧急情况处理、联系方式等。发放PICC出院宣教单。

化疗间歇期间的家庭护理安全管理　恶性淋巴瘤化疗可能长达6～10个月左右，期间可能有5～6个间歇期患者可以出院回家休养。因而让患者和家属接受相关知识的培训指导尤其重要，使其在出现紧急或意外的情况下如何进行处理，并严格遵循医院的标准流程进行导管的维护，每周到大医院进行导管维护1次，切勿自行维护。

■PICC导管并发症的安全管理

导管阻塞　正确的冲封管技术是减少堵管的根本。输液不畅或外露导管回血时，应查找原因及时妥善处理。如阻塞避免用力冲管，以免血栓进入血管或导管破损。可用尿激酶溶栓直至通畅。

导管脱出　因患者剧烈活动或敷贴固定不牢引起导管脱出体外。PICC导管脱出大于3cm时，需X线重新定位，脱出部分禁止送入体内，以防感染。

感染　患者穿刺部位红、肿、热、痛伴体温升高。遵医嘱应用抗生素，加强局部护理，若无效则应及时拔管。

静脉血栓　患者肢体肿胀、疼痛，超声检查确诊，抬高患肢，抗凝、溶栓药物应用。未见好转应及时转入血管外科治疗。血栓形成14天后拔管，拔管时动作缓慢、轻柔，防止血栓脱落。PICC导管留置在血管中导致静脉血液流速变慢，患者行PICC置管后担心导管脱出，加上保护穿刺侧肢体从而不敢活动，而且大部分肿瘤患者化疗后会有胃肠道反应，导致身体疲乏无力，不愿意下床，这些都会导致血液流动缓慢，红细胞和血小板容易聚集而导致血栓形成。置管后嘱患者握拳，肢体正常活动，使用握力器每天3次，每次20分钟。

■结果

136例置管患者中，穿刺不成功1例，间歇期带管出院护理不当致导管阻塞5例，带管出院护理不当致导管脱出4例，静脉血栓3例，接触性皮炎2例，导管异位10例，未发生静脉炎、感染、断管等现象。