CABG术后房颤治疗见解

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作者：Andrew Grace（医学博士，心脏病学专家，英国Papworth医院，剑桥大学）

我所在的医院每年要进行2000例以上的心脏手术。接受心脏手术的患者伴随的危险因素较多，瓣膜手术患者的并发症更多，预后更差。总体而言，大约30%~40%的患者在CABG术后发生房颤。

患者经常需要从外科转诊到电生理学专家处。最初的交流包括患者的病情、手术时间、房颤开始的时间（需有支持诊断的证据）、相关的术前因素以及既往是否有房颤史等。术前和术后的左心室功能指标变化是我们关心的问题，当然也会考虑当前的治疗。直接决策取决于需要治疗的紧急程度。是应该立即进行检查还是常规检查？这取决于患者的总体情况。

与外科住院医师和护士一样，我们必须回顾患者的所有图表；确认这的确是房颤而不是过度解释，如经常发生的房扑等。我们努力探究精确的发生时间并特别关注低血压、急性肾衰竭和肺水肿等血液动力学异常证据；弄情况患者所用的抗栓药物（口服、静脉注射及皮下注射）；尝试寻找具体可纠正及改善的原因；但是几乎所有病例都可以排除这些情况。

一个影响治疗的决定性因素是心室率。我们在做出决策时会考虑遥测技术或动态心电图检测到的心动过缓证据。无论心动过缓是暂时性还是永久性的，在缺乏负变时性药物的情况下，我们可能会建议患者植入永久起搏器。患者通过手术植入心房和心室心外膜起搏导线，我们想知道这些设备是否正常运转。如果心外膜导线起搏失败，应尽早植入永久起搏系统。

若患者突然发病，我们会安排经胸廓超声心动图并考虑行直接心脏电复律。这通常发生患者低血压或尿量减少的情况。若房颤持续超过24小时且没有经食道超声心动图保证及抗凝治疗的情况下，我一般不建议患者行药物或电复律。多数情况下我会建议患者行简单的电复律而非药物复律。唯一的例外是既往有术后早期阵发性房颤病史，在这种情况下几乎是可以肯定的，在没有抗心律失常治疗情况下，电复律会使房颤患者迅速恢复。这些情况下，我会建议通过大的中央静脉（通常是颈内静脉）给予胺碘酮。我反对通过外周静脉给胺碘酮，以免发生血管/皮肤损伤。

对于没有明显症状或血液动力学异常的大多数患者而言，心律控制是合适的。在没有心动过缓或其他禁忌症情况下，患者可使用β受体阻滞剂或美托洛尔类似药物（半衰期较短）。几乎所有患者都对口服心律控制药物有反应。对于房颤时间超过24小时的患者，在没有抗凝治疗或经食道超声心动图检查的情况下，我不建议使用胺碘酮。因为担心它可能会导致意想不到的直接复律而带来脑血管疾病风险。

我会评估所有病例的出血风险，若结果可接受，就可以开始抗凝治疗并使用胺碘酮治疗（若术前为窦性心律）。我个人倾向于使用胺碘酮200 mg/日，不给予负荷剂量以使药物相互作用最小化。若患者因持续快速心室反应（未拟行电复律）而进行了充分的抗凝治疗，则可考虑更积极的胺碘酮治疗。

一旦节律恢复，无论是窦性节律还是心律控制（可能植入起搏器），从电生理学专家的角度考虑患者便可以出院了。CHA2DS2-VASc得分决定是否需要立即进行抗凝治疗。

在适当的时候，通常是6周，患者应复诊。若手术随访期间只观察到房颤，那患者可只进行电生理学检查。若此时仍存在房颤，建议行电复律及使用胺碘酮。若房颤复发，可使用消融术和/或起搏器等常规治疗。当然只有少数CABG患者需要如此复杂的治疗过程。