3小时心肺复苏成功后引发的讨论

紫**香

对于心脏停搏、呼吸停止、血压为零的猝死患者，在北京安贞医院３个小时持续地心肺复苏后，终于起死回生。这不仅使临床医师感到振奋，同时也想了解其中奥秘。现将心肺复苏及多器官保护——心、脑、肺、肾等多学科互动***中与会者关注的问题整理如下。

   

    有效心肺复苏的指征是什么？

     北京安贞医院急救中心李志忠：有效的心脏按压是这个病例抢救的关键之处，在指南和教科书中均没有答案，是我个人的经验。所谓有效的心外按压，是在心外按压时，袖带血压超过１８０ ｍｍＨｇ，主动脉血压达到８０ ｍｍＨｇ。在抢救时，医师按压不能达到这一状态时，需及时指出来，纠正其动作。我认为若医师能进行有效按压，达到上述血压水平，则可能维持对脑的血流灌注，但维持完全血流灌注到底需要多高的血压，能维持多长时间，我尚不明确。

     北京同仁医院急诊科傅研：对于瞳孔散大的患者，进行心肺复苏，李教授所说的心脏有效按压的标准（袖带血压达到１８０ ｍｍＨｇ）我们在临床上很难达到，我们在临床抢救中，在心脏按压时，只要股动脉有血压，或袖带血压出现，且能保证冠脉灌流，舒张压能达到６０ ｍｍＨｇ，收缩压达到８０ ｍｍＨｇ就可视为有效按压。其次，瞳孔的变化、神志的变化及呼吸出现，均为按压有效的标志。

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心肺复苏的时间该如何掌握？

     李志忠：对该患者心肺复苏３小时，抢救成功了，但也遗留了“后遗症”。临床心肺复苏持续时间如何确定？抢救是否继续进行更大程度上取决于抢救一线医师的经验、知识和能力。

     北京宣武医院神经科 宿英英：对该病例心肺复苏３小时，患者仍能清醒感到很惊讶。我想关键的问题是在心肺复苏时若能维持基本正常的血压和血氧饱和度，脑保护应该没有问题。

     李志忠：在抢救该患者后，我思考的问题是目前指南（建议、标准）对临床的指导并不全面。比如说，脑死亡的判断，美国标准中尚有若干问题没有解决。１９８１年美国脑死亡判定体系中第１条是脑功能丧失，第２条是脑干反射功能丧失，即瞳孔散大。但这种功能丧失后多长时间即可放弃抢救并不明确，另外，第６条规定，“自主呼吸和循环功能不可逆停止；全脑功能不可逆地中止”。这种不可逆的判断标准是什么？时间窗是多少？目前我们在临床上无法证实是否可逆。尤其是在前二条都已出现，而又无法确定其脑功能中止的可逆性时，临床医师就很难确定是否有脑死亡。

     宿英英：对于脑死亡，我国虽然没有正式通过人大批准，尚无法律上承认的标准，但草案已制定。是否有脑死亡最重要的临床判断标准有３条。①判定患者脑干反射是否完全消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、头眼反射、前庭眼反射消失）等。②判定患者有无自主呼吸。这个判定存在一定困难，因为要停止使用呼吸机，然后给患者吸纯氧，观察其二氧化碳分压是否上升。若上升，可**呼吸中枢，其呼吸功能可能逆转，这说明患者未达脑死亡。③判断有无运动功能。但某些患者虽然脑反射消失，可能尚存在脊髓反射，肢体可能出现某种运动现象，但应认识到这是脊髓反射，而非脑反射。

     实验室检查包括：①脑电图（ＥＥＧ）呈平直线。②经颅多普勒超声（ＴＣＤ）显示只有收缩波，而无舒张波，即所谓“钉子”波；或无脑血流迹象。③短潜伏期正中神经体感诱发电位（ＳＬＳＥＰ）。在**正中神经后若可诱发出Ｎ１８和Ｎ２０波（延髓波），说明脑干仍有反应，则不能判定为脑死亡；只有当Ｎ１８和Ｎ２０波消失，才可说明脑干功能丧失。

     北京大学第一医院心内科 刘梅林：我认为，在抢救患者时一定要密切观察患者的反应，安贞医院李教授之所以一直坚持抢救，是因为在抢救过程中，尤其是抢救的后期患者有反应，如患者出现结性心律，氧分压逐渐恢复，我想这是支撑他们继续抢救的重要原因。

     北京宣武医院病理科 卢德宏：复苏过程的脑保护有其特殊性。脑与心脏不同，不仅是结构不同，大脑不同部位对血流的需要及代谢时对氧的需要也不同，我们在平时实验时发现，当大脑接收到一个**时，该部位的血流立即增加。但对于这例患者，身处这种情况时，其脑的电活动非常低了，相对来说，对氧的需求比平时要少很多。李教授等在心脏复苏时能保证血压非常不容易。如果此时再加用冰帽，降低颅内温度对脑保护可能会更好。

     宿英英：用冰帽实际就是降低体温，使患者处于亚低温状态。目前的亚低温是指中心体温，即指体内的温度降至３４℃左右。一般我们采用全身的降温措施。有人将降温部位定位于颈部通过降低颈动脉内血流温度来降低深部体温。

     [根据相关法规进行屏蔽]总医院心内科 韩雅玲：我认为，对心肺复苏是否应该３小时，或更长，要根据患者的身体状况，对抢救措施的反应。我们曾经对一例患者抢救了５小时。但不是应该对所有患者都抢救这么长的时间。对终末期患者，抢救半小时没有反应时，就应该放弃。对于年轻患者，单病因，只要将血管开通，就可能挽救其生命。但目前指南上为何没有写明抢救时间，我认为，是因为不同患者，有不同反应，应视其具体情况而定，而不应将所有患者的抢救时间定为２小时或３小时。时间是很重要，但抢救时患者的疾病状态及我们的抢救措施是更重要的。

     {MOD}心内科 顾复生：对于心脏性猝死患者，心脏复苏是很重要，但要根据患者的情况和对抢救的反应而定抢救措施，不能什么患者都去做导管，没有导管室怎么办？对心脏病患者的抢救，呼吸复苏同样很重要。抢救是否成功需要先进的技术，同时也需要基本功。

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患者是否合并肺栓塞？诊断依据是什么？

     李志忠：此例患者心梗的证据很充分，是下后壁心梗，不是广泛的前壁心梗。在抢救中经过多次除颤、使用多种血管扩张药物，患者没有反应。过去的抢救经验告诉我们，在这种情况下，患者没有心源性休克、过去没有严重的心脏病，应该考虑是否有肺栓塞。在使用呼吸机并给予１００％氧气后，患者血氧饱和度未见改善（４０％－５０％），氧分压只有２０ ｍｍＨｇ的情况下，在除外气道梗阻（气道压正常）和肺水肿后，我们考虑可能合并大面积肺栓塞。在第一次溶栓后，患者有了血压，但氧分压只有５６ ｍｍＨｇ，心电图示仍然有下后壁心梗，心梗未缓解也未加重。于是进行第二次溶栓，溶栓１个半小时后ＳＴ段恢复，心梗消失，氧饱和度从７０％上升到９５％，氧分压上升到９０ ｍｍＨｇ，肺栓塞的推测得到证实。查Ｄ－Ｄｉｍｅｒ和ＦＤＰ（＞２０ μｇ／Ｌ）也很高。虽然抢救成功后我们试图做影像学检查，但患者家属因为经济状况及患者氧分压已达１００ ｍｍＨｇ等因素而未行检查。

     北京大学第一医院心内科 丁文惠：我对肺栓塞的诊断有疑问，在患者病情缓解或后来逐渐恢复后应进一步检查。另外溶栓治疗的结果，对于心梗，即使溶栓使血管开通后，冠脉造影仍然可以从管壁中看到一些血栓；肺栓塞多是陈旧性血栓，以血小板形成的血栓为主，这就意味着肺栓塞在溶栓后，即使完全开通，血管壁也不可能没有残留的血栓，如果进行磁共振等影像检查，也可能找到这些证据。另外该患者的肺栓塞来自何处？

     韩雅玲：对心梗的诊断是正确的。但肺栓塞的诊断有疑问。Ｄ－ｄｉｍｅｒ升高不特异，还应该有影像学等其他证据。因为心梗患者在用了两组溶栓药，并加上心脏按压，使血管开通，是这例患者抢救成功的关键。患者血管开通，血循环恢复，本身就可以改善其氧供状况。

     北京安贞医院心内科 温绍君：在临床急救过程中，当医师在诊断心梗、冠心病、甚至心脏猝死时，不要忘记排除肺栓塞。医师不要只想到找栓子，还应从患者的职业、发病前状况、有无家族史及血液生化检查和超声检查的结果排除肺栓塞。

     （记者电话采访）北京朝阳医院呼吸科 杨媛华：急性心梗是否合并肺栓塞需要依靠临床确诊检查，如果没有确诊检查只能是高度怀疑。若要确诊，除患者有Ｄ－ｄｉｍｅｒ升高等生化指标外，还需符合以下诊断指标：①当患者因为急性心梗，心脏停搏，在抢救过程中怀疑有肺栓塞时，由于当时患者的情况不能做进一步确诊检查，可在患者复苏成功，有进行进一步检查的条件时，应进行影像学检查予以确诊，如ＣＴ的肺动脉造影、磁共振、核素肺通气灌注显像等，只要在肺动脉查到血栓（不论大小）或存在灌注缺损等征象时就可确诊。即使是患者抢救成功，氧饱和度及氧分压均正常的情况下，只要有肺栓塞即可检出。从我们的研究看，一般情况下肺栓塞的影像学改善比临床症状改善要延迟。只要溶栓使部分血管开通，临床氧饱和等指标均可恢复正常，但管壁中的血栓并不会在短期内完全消失。②心脏复苏时也可进行心脏超声检查，若超声显示右心室明显增大，肺动脉主干或右心腔内有血栓，也能诊断。③肺栓塞休克与一般休克不同，如果在抢救过程中进行肘静脉压或中心静脉压测量，也可帮助确诊。心源性休克等肘静脉压通常会降低，而肺栓塞引起的休克肘静脉压会升高。

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临床实践与指南的关系

     丁文惠：目前，在临床实践中都强调遵循临床实践指南，强调临床医师在处理患者时也应该按照诊疗常规，或规范。我们需要在有一线希望时尽力将患者抢救过来，但这是否可以说就不用按照指南行事。如果没有按照指南行事，患者抢救成功自然皆大欢喜，但若没有抢救成功，问题该如何解决？

     李志忠：对于指南和急救的问题，我认为应该根据患者的临床情况来决策，而不能只依赖指南，否则在指南没有的情况下不给予抢救，或因为寻找指南而耽误了抢救，均是不负责任的。医学发展需要有突破，完全按照书本或指南去做，医学就不可能进步。

     （记者会后采访）上海同济医学院胡大一：指南是根据大规模临床试验提供的循证医学证据制定的。而大规模临床试验是针对通过特殊条件选定的特定人群进行的临床试验，得出的结果具有普遍性和一般性；而在临床上，医师面对的是具体患者，是特殊的个体，他们在具备一般性特征的同时，更有其个性，不能简单地将具有一般性的方式、方法，生搬硬套在特殊性个体身上。指南是临床实践中的指导性文件，不是强制执行的指令性文件。制定指南的目的是规范医疗行为，而不是限制医疗行为。医师应该根据患者的具体症状、耐受性、经济状况等制定治疗措施，处方用药。在急诊、危重患者抢救的过程中，更应该密切关注病情变化，适时调整治疗方案。

   

     编后 在此次会议的总结中，北京协和医院心内科严晓伟教授说，这是一个非常好的病例，也是抢救非常成功的病例。但这是在特定的情况下的特殊患者在一种特殊疾病状况下的特例。不能将其简单地“**”到所有心肺复苏患者。在后来的采访中，北京安贞医院白树功副院长指出：“生命科学是复杂的，医师在临床工作中应善于总结，因为总结的过程，就是发现的过程，提高的过程”。此例患者抢救成功也许正是得益于此，这也是我们之所以报道这个“特例”的目的。

此帖转自《中国医学***报》，我觉得这个病例确实挺特殊的，在我们杂志上也刊登过2例超长心肺复苏成功的例子，但我觉得临床医生真正能做到3个小时以上还不放弃抢救的真的不多见，希望大家也可以对您在临床工作中进行心肺复苏的经历互相交流经验，展开讨论。

[ Last edited by 我不是医生 on 2005-3-8 at 09:08 AM ]