肝硬化患者的漏出性乳糜胸：风马牛不相及？

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65岁，白人男性，具有酒精性肝硬化病史，因呼吸困难入院。入院时患者神志清楚，但中度呼吸困难。无发热，血压正常，110/70mmHg，心律28次/分，鼻导管吸氧2L/分的情况下氧饱和度91%。体检左肺大部分区域未闻及呼吸音，有肝大伴腹水的表现。胸片见左侧胸腔大量积液（图1）。胸腹部CT扫描见左侧胸腔大量积液伴大量腹水（图2A、2B）。未见淋巴结异常肿大或淋巴管阻塞。床旁超声导引下***胸腔置管后，胸腔穿刺见白色牛奶样液体（图3）。
胸腔积液检查见淋巴细胞为主的漏出性积液（总蛋白1.3g/dl，乳酸脱氢酶53U/L，胆固醇16mg/dl）。进一步检查胸腔积液，甘油三酯也升高（235mg/dl），且存在乳糜微粒。诊断为乳糜胸。腹水诊断性穿刺见血清腹水白蛋白梯度（SAAG）高，且甘油三酯为180mg/dl，符合乳糜性腹水。嘱患者禁食，并行全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
同时开始皮下应用生长抑素（奥曲肽，octreotide）。治疗7天后，复查***胸腔置管引流出的胸腔积液，仅为漏出液，而无乳糜表现，符合肝性胸水。患者由全肠外营养改为口服低脂饮食，并加用中链甘油三酯。胸腔置管中持续引出非乳糜性液体；因此为长期控制其肝性胸水，对左侧胸腔成功进行了滑石粉胸膜粘连术（图4）。总计住院10天后，患者无症状、出院。