【转贴】病案讨论

龙*行

病案讨论
    姓名 ：某某 性别 ：男 年龄 ： 47 职业 ：干部
    民族 ：汉 婚姻 ：已婚 籍贯 ：贵州威宁
    入院日期 ： 2004.1.29
    主诉: 发现心脏杂音 9 年，反复双下肢疼痛 2 年
    现病史 患者 9 年前始无诱因出现左侧肢体活动受限、失语，就诊时发现心脏杂音，诊断“风心病 二尖瓣狭窄 脑栓塞”治疗后好转，当时无心累、心悸、气促、双下肢水肿。 7 年前始出现反复下肢疼痛，呈痉挛样，休息无缓解，在院外予对症处理后可短期缓解，未正规就治， 2 天前再次出现类似症状，伴腹痛，无恶心、呕吐、血尿，持续性，治疗后无改善，为进一步诊治，来我院。病后精神、食欲差，小便量少，大便如常。
    既往史 无特殊
    个人史 无特殊
     体格检查: T 36.7 P 68 次 / 分 R 18 次 / 分 BP 145/60 mmHg
发育正常，营养欠佳，慢性痛苦病容，自动**，平车推入，神清合作。皮肤、巩膜无黄染、淤点、淤斑。左下肢皮温降低，头颅五官无畸形，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，双肺未及干湿啰音，心前区无隆起，心界叩诊稍大，心律 76 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及 2 ～ 3/6 级收缩期杂音及舒张期杂音，主动脉瓣区可闻及 3/6 级收缩期杂音及舒张早期杂音，腹平软，肝脾未及，肾区无叩痛，左下肢压痛，左上肢肌力减退，病理征阴性。
    辅助检查 ：
血管彩超示：右肾偏小，左侧股深动脉、腘动脉及胫后动脉血栓闭塞，远端缺血，右侧下肢动脉及左上肢动脉血流频谱异常。
心脏彩超示：风心病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，中度返流。
血常规： RBC 3.98E+12/L HB 123G /L Pt 64E+9/L WBC 9.60E+9/L N 0.85 小便常规及大便常规正常；
肾功： 1 月 29 号 BUN 20.1 mmol/L Cr 513.2 μ mol/L
1 月 31 号 BUN 22.2 mmol/L Cr 605 μ mol/L
2 月 6 号 BUN 20.1 mmol/L Cr 424 μ mol/L
心肌酶谱： 1 月 31 号 CK 1097 IU/L LDH 867 IU/L HBDH 810 IU/L CK-MB 27.4 IU/L
2 月 6 号 CK 91 IU/L LDH 476 IU/L HBDH 401IU/L CK-MB 27.4 IU/
凝血常规： 1 月 29 号 PT 16.70 s INR 1.45
1 月 30 号 PT 17.60 s INR 1.55
2 月 9 号 PT 18.4 s INR 1.61
电解质： 1 月 29 号 K + 5.23 mmol/L Na + 133.6 mmol/L CL - 101.6 mmol/L
2 月 2 号 K + 4.79 mmol/L Na + 133.2 mmol/L CL - 99 mmol/L
    入院诊断 ：风心病 联合瓣膜病变 心脏长大 心房纤颤 心功 Ⅱ 级 左下肢动脉栓塞 脑栓塞后遗症
    入院后治疗经过 ：入院后给予肝素微泵泵入，丹参输入，凯时静推及其他对症处理。经上述治疗，患者下肢疼痛明显缓解，后将肝素改为华法令，现为 1.875mg 。肾内科会诊意见：保守治疗。介入科会诊意见：建议行血管造影，必要时经导管溶栓。血管外科会诊意见：若心脏情况恢复，可行患肢取栓。胸外科会诊意见：保守治疗，若肾功能恢复，可考虑手术治疗。
    讨论目的 ：进一步治疗方案

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-1 16:34 编辑 ]