【转贴】危重病人急救气管插管方法的选择

l****9

危重病人急救气管插管方法的选择
             紧急气管插管是抢救呼吸衰竭危重病人的一种常用方 法。一般认为，循环呼吸骤停是紧急气管插管指证，但对某些 意识不清，呼吸未停，处于弥留状态的危重病人来讲，是否常 规行气管插管=采用何法行气管插管=成为目前临床危重病 人急救中一个值得探讨的问题。
            1、危重病人紧急经口气管插管的危险性及优缺点
           经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会**迷走神经，引起一些严重的心血管反应。这些反应对循环功能正常的人 来讲，一般只造成痛苦，不构成危害，但对处于循环呼吸衰竭， 或者其它多器官功能都有不同程度衰竭的危重病人来说，气 管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。心肺功能衰竭病人， 对缺氧耐受时间短，气管插管可引起心跳骤停及死亡。尽管 临床可提供一些减少气管插管反应的措施，如充分供氧、过 度通气、咽喉部表面麻醉剂的实施等，但由于病人病情所限 及时间紧迫，强行急救气管插管的缺点显而易见。至于经口 紧急气管插管的优点还是很多的。其一，插管快捷；其二，选 择导管管径较粗，易吸痰或供氧；其三，施行机械通气连接便 利。
             2、紧急气管插管的指证与时机选择
            有人提出呼吸衰竭病人处于昏迷状态，呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或粘稠阻塞呼吸道者为紧急气管插 管指证。在临床实践中，呼吸衰竭病人拖到此时行气管插 管抢救已为时已晚。从临床实践中看，在条件允许的情况下， 气管插管物品及人工通气设备齐全，施行气管插管宜早不宜 晚。对危重病人的气管插管救治，应尽量争取在呼吸和心跳 停止前进行。危重病人早期插管即能一定限度地耐受气管 插管，且气管插管后多可使病人病情转好，弊少利多。而待到 晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症，甚 至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏，故得不偿失。
              3、临床紧急气管插管的疑难点及方法
          急救紧急插管多在临床科病床前施行，由于条件所限及准备仓促，病房病床床位床头物品杂乱等，施行插管时多需 移动病人**头部歪向一侧，采用修正位插管，故插管难度 远大于在手术室内手术床上插管，常导致气管插管时间延长 或反复插管难以成功等。随插管时间拖延，将加重病人病情， 甚至气管插管中发生呼吸、心跳骤停。对于那些临床存在呼
衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重病人，若临床上不存在急 性上呼吸道梗阻影响通气状况，切勿轻易匆忙施行气管插 管。可先试用简单方法处理，保持气管通畅，如使用改良口咽 通气道及喉罩等。反之，一旦气管插管并发呼吸、循环骤停， 医护人员势必要将主要精力转向呼吸、循环的复苏工作上， 此时，病人已全身衰竭，故复苏成功希望极小，有时可能成为 徒劳。这样，不但增加了工作量及工作难度，而且加速了病人 病情恶化。当临床确实需要施行气管插管进行抢救时，应毫 不犹豫地去施行。
      4、紧急经鼻气管插管的方法及优缺点
        在抢救某些危重病人选择气管插管方式时，从临床实施气管插管中的经验看，似以选用经鼻盲探方式为妥。经鼻插 管创伤小，昏迷病人甚至清醒病人都能耐受，且便于吸除呼 吸道分泌物及湿化气道，维持时间长，有利于支持病人较长 期（3—7d）供氧通气。即便病人病情恶化时，亦不需再匆忙中 经口气管插管，给病人造成危害。对病人有利，也有可能救活 病人。至于经鼻气管插管的缺点，一是需要娴熟的插管技 术；二是一般需时较长；三是经鼻插管管径选择一般较细，吸 痰管不易置入吸引；四是一旦发生痰痂堵塞气管导管，其后 果往往严重，会发生 二氧化碳 潴留及呼吸性酸中毒。预防的方法 是：1、加强湿化；2、及时吸引清理呼吸道分泌物；3、加强临床 观察及插管后的护理。在临床抢救危重病人 时，遇到经鼻气管插管痰痂堵塞者，应及时更换气管 导管，此类意外抢救 成功的关键，一是严密观察；二是及时发现；三是及时更换气 管。抢救成功的经验提示临床注意，切不可因疏忽及粗心大 意而延误抢救危重病人生命的时机。关于经鼻插管抢救危重 病人的适应证，似以选择那些虽存呼吸、循环及全 身衰竭，但病人意识清醒，又可能在短期内不会发生呼吸中 枢衰竭的病人，及估计需要较长期支持通气的病人为妥。
       5、对某些特殊重危病人气管插管的见解
       对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭病人，急行气管插管可能仅仅是“实行***人道主义”的一种表现，或者 说可能只是对病人家属及亲朋好友的一种安慰而已。有时可 能只会是“劳民伤财”。是否施行气管插管，可征求病人家属 的意见，或根据临床具体情况而定。

东**鲸

谢谢参与讨论，给予加分。