左氧氟沙星一日一次用药方案与若干问题

小**刀

科学实验和临床研究证实，提高氟喹诺酮类药物抗菌效果、降低
耐药性有效而实用的方法，是将每日分两或3次给予的剂量合并一次
使用。一日一次大剂量用药方案在一些发达国家取得了明显的成效。
如大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率，国内高达60％～80％，基本上丧失
了临床的有效性，有些国家却低于10％。2004年8月，卫计委、国家
中医药管理局和总后卫计委联合下发的《抗菌药品临床应用指导原则》
中指出：氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日给药一次（重症感染者例外
）。这为推广氟喹诺酮类药物一日一次用药方案提供了法律依据。左
氧氟沙星具有活性强，毒性小，有较长的半衰期和抗菌后效应长等优
点，是最适宜一日一次使用的药物。然而，该药一日一次使用的合理
性还有待于宣传。医护人员对单次大剂量的安全性存在顾虑。沿用至
今的药品剂型和药品说明书也需要调整与修订，以使左氧氟沙星一日
一次用药方案在临床切实可行。
　　AUC/MIC预测有效性与耐药性
    提高左氧氟沙星血药浓度有利于提高临床疗效。左氧氟沙星属于
浓度依赖型抗菌药物。杀灭致病菌的效果主要取决于24小时用药时曲
线下面积（AUC24）与最小抑菌浓度（MIC）的比值，以及血药浓度峰
值（Cmax）与MIC的比值。AUC/MIC对临床治愈率有很强的预见性。当
AUC/MIC＜125时，临床治愈率为42％；而AUC/MIC＞125时，临床治愈
率为80％。因此，AUC/MIC＞125被看做临床有效性的期望值，比值偏
小时应考虑更换其他药物。AUC/MIC比值也是预测耐药性的有用指标。
国外的一项研究发现，当AUC/MIC＜100时，治疗5天后细菌的耐药性
几率达到50％；而AUC/MIC比值高于100时，产生耐药性的患者只有9
％。当然，有些细菌还需要更高一些的AUC/MIC比值，而清除肺炎链
球菌的比值达到50即可。因AUC值受多种因素影响，左氧氟沙星治疗
尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染的效果可以用Cmax/MIC的
比值加以评估：该值大于12.2，临床治愈率高达99％；小于12.2时
疗效明显下降。
　　半衰期与抗菌后效应
    长的半衰期与抗菌后效应支持左氧氟沙星一次用药方案。抗菌药
物后效应（PAE）是指细菌受药物有效作用后，浓度降低到最低抑菌
浓度以下水平时仍能维持抑菌作用的现象。其原因与细菌受到非致死
性损伤，短期难以恢复，又容易被白细胞攻击，或药物与细胞靶位有
持续性结合等多种因素有关。左氧氟沙星的半衰期长达6～8个小时，
并具有明显抗菌后效应，是应该一日一次给药的重要依据。血药浓度
升高，PAE还会延长，也有助于提高左氧氟沙星的疗效。
　　一次给药安全可行
    左氧氟沙星一日一次为安全的给药方案。人们最关心左氧氟沙星
一日一次给药的安全性问题。实际上，将该药与氧氟沙星的用药剂量
相比即可得到答案。二者具有相同的理化性质和不良反应特征，抗菌
活性却相差一倍。氧氟沙星原临床剂量常为左氧氟沙星的两倍，安全
性一直受到好评。临床经验表明，左氧氟沙星每天750mg一次给予的
不良事件的总发生率、类型和分布，类似于一次250mg～500mg每天两
次。在剂量250mg～750mg范围内，总安全性资料基本无变化，病人都
能耐受。但必须强调，并非所有的氟喹诺酮类药物都可以依据浓度依
赖性特点提高治疗剂量。将左氧氟沙星每次200mg，每日两次改为400
mg一次使用是稳妥与安全的。
　　输液浓度也宜提高
    输液型左氧氟沙星的浓度应予提高。在临床使用的输液型左氧氟
沙星注射液中，有100mg/100ml，200mg/100ml，300mg/100ml和
200mg/200ml等多种规格的产品。但各自的说明书都是100ml的滴注时
间不少于60分钟，给医护人员带来困惑。据美国俄亥俄州东北大学医
学院的JamesS·Tan教授和上海复旦大学华山医院张婴元教授报告，
美国滴注左氧氟沙星通常为500mg或750mg，每天一次；滴注时间60分
钟以上（未说明溶媒量），在病情缓解后，可改口服治疗。笔者认为，
在100ml溶液中左氧氟沙星的剂量应达到400mg，滴注时间在60分钟以
上，才能保证疗效。
　　临床一次使用两瓶200mg/200ml的左氧氟沙星注射液，按药品说
明书的要求需要注射4小时。这样的低浓度产品，可能供老年人和肾
功能障碍者使用较好。马拉松式的滴注方式血药浓度水平较低，既影
响临床疗效，也容易诱发细菌的耐药性，不宜再常规使用。
　　注意个体因素
    左氧氟沙星一日一次的用药剂量要注意个体因素。对主要病原体
为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体的社区获得
性肺炎，剂量可为500mg。医院获得性肺炎多由肺炎克雷伯菌、铜绿
假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌引起，剂量可达到500～750mg。而由大
肠埃希菌引起的急性肾盂肾炎和单纯下尿路感染给予300mg即可。用
药剂量还应注意考虑到体重、年龄、性别等个体因素。
    提高安全合理用药水平
    左氧氟沙星主要的不良反应有恶心、呕吐、头疼、头晕和过敏性
皮疹。还有引起过敏性休克、肝肾功能损伤、血压与血糖异常升高与
降低、血细胞和血小板减少等不良反应的病例，但都为个案报道。该
药不良反应几无后遗症是其突出的优点。左氧氟沙星不得用于孕妇、
哺乳妇、儿童和有癫痫等精神障碍患者。在采用一日一次大剂量给药
方案后，应注意以下问题：
    让患者保持充足尿量，避免使用可碱化尿液的药物，以免形成尿
路结晶。
　　多数文献认为左氧氟沙星对茶碱代谢无明显影响，但有例外的报
道。故最好避免合并使用氨茶碱，以免造成茶碱血药浓度过高而出现
中毒症状。
　　不宜与芬布芬、布洛芬类非甾体药物合用，以免诱发或加重精神
症状。
　　因左氧氟沙星半衰期长，失眠又是常见的不良反应，建议安排在
上午给药。
　　左氧氟沙星有肌腱损害现象，应慎用于需要从事重体力劳动或剧
烈运动者。
　　严重肾功能障碍患者和高龄患者应降低剂量或改用其他类型的药