【原创】脊柱后凸和后侧凸的全脊椎截骨术的截骨设计

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目的:用数学计算的方法为脊柱后凸和后侧凸的全脊椎截骨术作出准确的截骨设计。方法:根据Cobb s角的测量方法,测出Cobb s角一边从椎板到椎体前缘间距离,用三角正弦定理计算出椎板截除的长度和楔形的大小。结果:本组32例平均矫正率70.5%。结论:Cobb s角在90°以内的,应按计算所得值来截骨;90°～110°角之间者需做容纳脊髓的手术处理,而110°角以上者只能按110°的值来截骨。

有关全脊椎截骨术治疗脊柱后凸和后侧凸的临床报道已不少见〔1、2〕,以往的截骨手术主要靠手术者的经验截骨,具体后凸或后侧凸多少度需要截多长的椎板、多大的楔形间隙才能取得合理的矫正效果,不是通过准确的计算而是一个大致的估计,靠手术中边截边看来做手术,往往所做的截骨与实际的需要相差甚远。对单纯后凸和既有后凸又有侧凸的截骨有什么不同的报道也很少。经临床多年观察研究和对脊柱后凸、侧后凸患者的X线片及骨标本的测量,我们利用三角正弦定理,根据后凸和侧凸的度数确定椎板截骨的长度。从1988年～1997年1997年作者对32例脊柱后凸、后侧凸患者在术前就作出了截骨设计,术后平均矫正率70.5%。现报告如下。

1              资料与方法

1.1　一般资料32例中先天性脊柱后凸9例,后侧凸5例,结核性后凸5例,特发性脊柱后凸7例,术后复发性后凸4例,强直性脊柱炎1例,外伤性后凸1例。男17例,女15例,年龄5～32岁,平均年龄16.8岁,其中15岁以下14例。

1.2       截骨间隙的设计与计算方法根据Cobb s法测量出患者X线片后凸或侧凸的角度,然后测量出Cobb s角的一边从椎板到椎体前缘间的距离,用a表示;因实际手术中截骨的两条边应为等边,截除椎板后间隙之间为一直线c,所以分别作a和b的平行线,而将角顶点移至所要截骨的顶椎体前缘,这样∠θ=∠θ ,利用三角正弦定理可计算椎板截除长度(图1)。例如一个65°的后凸,如a=4cm,可代入公式计算,得出c=4.3cm。因普通X线片比实际放大约10%～15%,所以截骨长度应为4.3-(4.3×15%)=3.6cm。也就是说一个65°的后凸需要截椎板长度为3.6cm的楔形,这样后凸才能完全矫正。故只要根据Cobb s角的度数和a线长度就可以计算出不同角度需要截除椎板的长度。本组a线都是在胸椎测量,最小3.2cm,最大为5.4cm,平均为4cm。因此我们以a线平均4cm计算出Cobb s角从60°～140°后凸椎板需截骨的长度,再减去15%X线片放大值,得出应截骨的范围。
2              讨论3.1　截骨部位的选择与截骨范围的类型本组截骨部位主要在T10～L2,一律采用顶椎部位做全脊椎截骨术。T10以上因胸廓影响,加上胸廓变形使间隙难以闭合,又因T4～T9为脊髓缺血区〔3〕,截骨后较易发生脊髓缺血而产生神经症状。L2以下脊柱后凸被生理前凸部分代偿,外观尚可,且截骨后内固定困难,一般也不做为截骨部位。根据脊柱后凸和后侧凸角度大小不同,畸形的类型不同,截骨的范围分为四种。(1)仅在椎体腰部作楔形截骨,保留椎体两端终板(图2)。(2)包括一侧椎间盘在内的椎体楔形截骨(图3)。(3)包括椎体两端椎间盘在内的整个椎体切除术(图4),适合于先天性一个半椎体畸形和结核性一个椎体受损的角形后凸畸形。(4)包括三个椎间盘、两个半椎体畸形的截骨术,适用于两个椎体受损的结核性角形后凸和先天性两个半椎体畸形(图5)。3.2　脊柱后凸的截骨设计单纯脊柱后凸的全脊椎截骨术应是以椎板为楔形截骨的基底部,楔形的尖对准椎体前缘的中部,而且所截椎板的两侧应为等宽,为一长方型,所以只要计算一次就可以做出楔形截骨
的设计,如一个65°的后凸,计算后得出椎板所截去的长度为3.6cm,寻找出患者的顶椎部位,在顶椎做一个长度为3.6cm的、尖端对着椎体前缘中部的、包括双侧椎板、椎弓和椎体的楔形间隙即可。3.3　脊柱后侧凸的截骨设计因为脊柱后侧凸既有后凸又有侧凸,同时有旋转,这样截骨手术即要矫正后凸,也要矫正侧凸。我们首先通过X光片分别测量出后凸和侧凸的Cobb s度数,根据两个度数分别计算出后凸和侧凸所需截椎板的不同宽度,通过截两侧椎板和椎体不同的宽度来同时矫正后凸和侧凸。例如一个90°的后侧凸,顶椎在L1,侧凸为90°,后凸为60°,先计算出侧凸椎板截骨为4.8cm,后凸为3.4cm,那么在L1的凸侧椎板截骨为4.8cm,而凹侧椎板截骨为3.4cm,相应凸侧椎体也要截宽一些,而凹侧窄一些,楔形的基底(椎板)为一个不等宽的楔形,楔形的尖对准凹侧的椎体前缘,而不是在椎体前缘的中部。这样就可同时矫正后凸和侧凸。3.4　限制截骨最大宽度的几个因素1从计算得出,Cobb s角在110°以上时, 后凸和侧凸所截椎板的长度为5.6cm以上,从脊髓缩短公式(椎板截骨长度+椎体后缘截骨长度)÷2,计算出脊髓将缩短4.96cm。截骨长度与脊髓缩短程度间的关系见表1。从32例手术实际看,当脊椎截骨术后脊髓缩短在4cm以上时,硬膜管迂曲过多增宽,骨性椎管容纳不了就会挤压脊髓引起患者双下肢症状〔4〕。如果缩短在4～5cm以内,可以采用在截骨临近的椎体后缘掏孔的办法来多容纳脊髓,但超过5cm时掏孔方法容纳有限,脊髓仍会受压。因此,在90°以内的截骨可以按照计算出的结果进行;90°～110°时,在完成截骨时需要将截骨部位的临近椎体部分掏孔来增加椎管的容积;而110°以上时,最大的椎板截骨长度也只能是5.6cm。2截骨过宽增加了手术难度,闭合困难;3过宽的截骨容易造成椎管错位。以上是超过Cobb s角110°的后凸和侧凸手术效果不如110°以内者效果好的主要原因。