【转贴】弓浆虫病的实验诊断进展

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来源：路秀文 ,王金良 审校 (天津**医院)      

   弓浆虫的诊断对4种人特别重要，在受孕时发生感染的孕妇，婴儿或新生儿的先天性感染，免疫缺陷患者和脉络膜视网膜炎患者。对此4种人的诊断虽各有其问题，但最具挑战性的是确定孕妇是否在受孕时发生急性感染，因为在妊娠前的感染不会引起婴儿的感染（除非孕妇为免疫缺陷患者）。

   在美国不对孕妇系统地检查抗体，而法国则对孕妇每月检查抗体以确定近期感染。单靠一次血清学检查，极有可能漏诊。在世界许多地区健康人群中弓浆虫IgG抗体普遍持续存在，IgM,IgA性抗体在鉴别近期感染和既往感染方面缺少可靠性。加之，试验缺乏质控，商品化的试剂在敏感性和特异性上的差异，使许多临床医师对相互矛盾或不一致的结果而困惑，导致试验室向医师，医师向患者发出错误的信息。

   近年来，对孕妇近期感染和胎儿，新生儿先天性感染的诊断有了新的试验方法。其中包括IgG的亲合力试验，体液或组织的PCR和母婴间配对的Western Blot试验等。前两者在欧洲已广泛使用。下面介绍这些方法及其意义和各自的优缺点。

    一．IgG抗体亲合力试验

    此试验测定弓浆虫特异性IgG抗体的功能性亲合力。在抗原**下初形成的抗体亲合力低，在抗体成熟过程中，经数周至数月而逐渐增强。IgG的亲合力增强是抗原引起的B细胞选择的过程，使抗原-抗体结合位点互补性增强。它们通过化学键如氢键，静电力，van der Waaler力等而增强结合的紧密性。在试验中，用尿素或其他蛋白变性剂来解离抗原-抗体复合物，再用ELISA法测定IgG抗体。一份标本经尿素处理，另一份不经处理，比较两者的光密度值，得出低亲合力IgG在总IgG中的比例。

   此法首先由芬兰的Hedson等人提出，现在欧洲已有试剂盒{MOD}。在美国尚未获批准。此法将减少应用过去的确证性试验和多次随访检查，减少PCR的应用，也减少治疗药物Spiramycin的应用和患者的疑虑。

    应用此试验可排除4-5月前的感染，这对妊娠1个月或IgG,IgM抗体阳性的孕妇特别有用。如有高亲合力抗体的妊娠3个月的妇女，说明在此前3个月没有急性感染；而在受孕之前的感染，不会危及胎儿。在受孕前或接近受孕时感染而发生宫内传播的几率极小，几近于零。这对美国的只在妊娠1月时采1次标本来说更为有用。有人统计40名孕妇，由于不能排除近期感染，有17.5%服用了Spiramycin.

    重要的是，IgM抗体阳性时低亲合力抗体并不能说明近期感染。低亲合力抗体可持续存在约1年。有些孕妇可表现为边缘性或相等量的抗体（一项研究指出，有40%妇女有IgG抗体，无IgM抗体，但有边缘性或相等量抗体）。此时应补充其他试验，如测IgM,IgA,IgE性抗体，IgG的滴度和鉴别凝集试验。尚不能单独将亲合力试验作为决定性试验。

   二．母婴配对的IgG和IgM Western Blot 试验

   新生儿的先天性弓浆虫感染的诊断常用IgG,IgM抗体检查。由于母体的IgG可经胎盘输入，故不能测IgG抗体。但在解释IgM/IgA的结果时应注意，此种抗体可在产程中由母体进入新生儿体内。因此，新生儿的IgM抗体应在2-4天后复查，IgA抗体应在至少10天后复查，但有的新生儿的先天性感染，其IgM或IgA抗体或两者均可为阴性。此时就需测IgG抗体以鉴别其来自母体还是由新生儿免疫产生，需每月测IgG抗体的滴度，共测6个月或更长时间，这取决于母体原来的抗体滴度（婴儿体内的母体抗体约每月减少一半）

   一种新的方法由Remington在1985年提出，即母婴配对的IgG,IgM Western Blot试验，后有人加以改进。用EIA显色来比较母婴的抗体消长，在新生儿出生当天，第5天，1个月，3个月时进行比较。母体的IgG逐渐减低，新生儿的IgG,IgM逐渐升高即可确定新生儿的感染，此法比IgM免疫吸附凝集试验(ISAGA)敏感（86.9%与69.6%），特异性高（96.1%与92.2%）。如联合应用此二试验，早期诊断率可达91.3%。只用IgG的Weatern Blot试验的敏感性最低。

   如婴儿出生数日Western Blot试验为阴性时，应注意有可能在数周内不呈阳性，有的病例在1月后才呈阳性，IgM抗体仍为阴性。产前治疗或新生儿出生后治疗也会造成假阴性。

    此试验虽有鉴别价值，也应与单测IgM,IgA的ELISA试验或ISAGA试验联合应用。随访检查也有必要。有些病例直到4-5月后才延迟得合成IgG,而且是唯一的标志物。

    此试验的试剂盒已由法国里昂的LDBIO Diagnostics{MOD}。Rilling等报告在德国应用的结果，回顾性调查175名婴儿，在出生时的敏感性为67%，特异性96%。如与其他试验联用，在出生3个月时敏感性达78%，3个月时达85%。总计如联合应用常规血清学试验可在出生3个月时检出94%的先天感染。Robert-gangneux等用自制的IgG,IgM印迹法，在17名新生儿感染中，在2月时的敏感性为85.2%,特异性100%。Frank等用LDBIO试剂盒检查出生时的婴儿的阳性预测值（PPV）为100%，阴性预测值（NPV）89.3%。如联合应用IgM,IgA,ISAGA时PPV和NPV分别为100%和98.7%。重要的假阴性出现在婴儿在宫内时接受了治疗。

    三．聚合酶链反应(PCR)

    PCR已成功得用于羊水，胎盘，脑组织，血液，脑脊液，尿液，玻璃体液，房水，支气管灌洗液，胸水，腹水中的弓形虫DNA扩增。最常用的是羊水的PCR作产前诊断。

    大多数实验室以35重复序列的B1基因为靶，欧洲有的实验室用200-300重复序列的AF146527为靶。有人比较了3种靶序列（另一为16S rDNA）发现在敏感性和特异性方面没有明显差异。

    扩增的方法基本一致。妊娠18周后取羊水作PCR扩增是最敏感的诊断方法，对急性期感染最为适用。法国巴黎的一项研究，用PCR检查了339名妊娠期急性感染者，在妊娠18-38周的PPV为100%，NPV为99.7%。许多报告的结果大体一致。

    实时PCR的出现可将出结果的时间缩短至4小时。用自动化DNA提取法避免了污染的可能。此法且可定量，由体内弓浆虫的感染量预示感染的后果。（经母体传播的患儿如羊水中>100/ml,具有最严重的后果。）

    上述3种方法的正确应用，依赖于正确地选择方法（包括质控和试剂盒的质量），正确的操作，对结果的正确解释，并应紧密地结合患者的临床表现。

（摘编自Reminton JS, Thulliez P, Montoya JG, Recent development for diagnosis of toxoplasmosis.J Clin Microbiol 2004,42(3):941-945）