心律失常的治疗

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临床上心律失常的种类较多，临床表现各异，因此有很多种治疗方法。根据心律失常的发生机理，发作时心室率的快慢，血流动力学情况等的不同，选择不同的治疗方法。主要的有药物治疗，电学治疗，外科手术治疗等。
心律失常的药物治疗

心律失常的药物治疗是心律失常的最基本治疗方法。在给予心律失常患者长期药物治疗之前，应先寻找心律失常发生的原因、了解基础心脏病变极其严重程度。对于可能导致生命危险或患者的心理负担，必要时给予对症治疗。 目前应手的抗心律失常药物中，有些能导速终止心律失常的发作；有些显著减少心动过速的复发，从而减轻患者的症状；有些药物则通过减少心律失常而改善患者的预后。
现有的抗心律失常药物主要根据其是否阻滞Na＋K＋Ca＋＋通道的活性及是否阻滞β肾上腺能受体予以分类的。临床常用的是Vanghan Williams分类法。但这一方法是建立在人为药物浓度对正常心脏的电生理效应的基础上的，有一定局限性。该法将抗心律失常药物分成四大类，其中Ⅰ类再分为三个亚类。Ⅰ类药物：阻断快速钠通道。ⅠA类：减慢动作电位0相上长速度（Vmax），延长动作电位时程，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等均属此类。ⅠB类：不减慢Vmax，缩短动作电位时程，美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。ⅠC类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时程，氟卡因、恩卡尼及普罗帕酮属此类。Ⅱ类药物：阻断β肾上腺素能受体，普蔡洛尔、美托洛尔等均属此类。Ⅲ类药物：阻断钾通道并延长复极，包括胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。Ⅳ类药物：阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓等属此类。应当指出，某类药物可兼备其他类别药物电生理特性，如胺碘铜，为Ⅲ类的溴苄胺、索他洛尔和胺碘酮之间有很多区别。不同类别的药物亦可呈现相似的作用，如IA与IC膜电位、细胞外环境离子成分等的不同而异。近年来，有学者提出新的药物分类法（西西里策略，Sicilian gambit），按照药物作用于细胞膜通道、受体与泵的不同加以区分。临床医师可根据患者特定的心律失常（举例：房室结内折返性心动过速）的发生机制（钙通道依赖性折返活动）及其薄弱环节（传导性与兴奋性），选用治疗药物（钙通道阻滞剂）。
应当记住的是抗心律失常药物有导致新的心律失常或使原有心律 失常加重称为促心律失常作用，发生率约为5%～10%左右。发生机制与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速等有关。充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生，大多数促心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，通常表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。氟卡因与恩卡尼致心律失常现象并不局限于治疗的开始，可均匀分布于整个治疗期间。因此，切不可滥用抗心律失常药物，一定要掌握好适应证。

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心律失常的电疗法
直流电转复术（cardioversion）使用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法，亦称为心脏电除颤。电复律术终止心动过速疗效明显优于药物治疗，在密切监护患者的条件下，以一精确调控的“电荷量”便可立即且安全地使心律转复为窦性，可避免使用大剂量抗心律失常药物所引起的各种毒副作用。
电复律的适应证原则上，任何形式心动过速，只要导致低血压、充血性心力衰竭和心绞痛，内科治疗又不能迅速秦效时，均应以电击终止。（1）心室颤动与扑动时由于心脏已经丧失有效的机械性收缩功能，血液循环实际上与处于停顿状态。心脏停搏时间越长，全身组织特别是大脑受到缺氧的损伤越严重，超过4分钟心肺复苏成功患者即可出现严重的神经系统后遗症。因此一旦出现心室颤动，必须争分夺秒进行电除颤(非同步电复律)。(2)心房扑动时应用很小的电量(一般不超过50J，平均25J)即可转复为窦性心律，且成功率高(97％左右)，同时房扑是药物很难控制的一种快速性心律失常，有时药物如奎尼丁、洋地黄，达到中毒剂量时也往往难以取得满意疗效。因此电复律是首选治疗方法。特别是当心房扑动以1：1比例下传，由于心室率很快，会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命时。(3)室性心动过速时出现血液动力学障碍时，应立即同步电复律。否则，应当先选择药物治疗，无效时再行电复律。(4)阵发性室上性心动过速，绝大多数不需要首选电复律。仅对那些药物或物理治疗方法无效，且发作时间较长出现血流动力学障碍时，选择电复律。对于药物引起的心律失常如洋地黄中毒引起的房性心动过速，则是电复律的禁忌证。(5)心房颤动是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常。心房颤动转复成功后，血液动力学可获明显改善，患者临床症状减轻，运动耐量提高，生活质量改善。由于心房颤动患者病因不同，病程长短不一，心功能状况不等，故选择电复律时应全面考虑。其适应证有：①风湿性心脏瓣膜病者出现心房颤动持续时间在1年以内，心功能MI级(NYHA)，心脏扩大不显著，超声心动图测量左心房内径次于45mm；②心房颤动时心室率快(超过120次／分)，药物难以控制，并出现临床症状者：③促发因素(如甲亢)去除后，心房颤动持续存在；④预激综合征并发心房颤动旁道前传者，因心室率极快，可蜕变为心室颤动，需直流电除颤。以下情况则不适宜电复律：①洋地黄中毒；②不伴有症状，即使不治疗，室率亦控制良好；⑨伴有窦房结功能障碍及各种不稳定的室上性的心动过速或过缓；④窦性节律恢复后依靠药物不能很好地维持窦性节律，很快地又恢复到房颤心律；⑤心房颤动持续多年左房明显扩大，超声心动图示左心房内径大于50mm；⑥心房颤动为阵发性，且发作较少，可自动转复窦性心律；⑦心房电活动恢复，但机械收缩功能已丧失；⑧心房颤动伴高度心内传导阻滞；⑨有外周动脉拴塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可在4周抗凝治疗后实施心脏电复律；⑩近期将接受心脏手术者。

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心律失常的消融治疗
导管消融治疗是将导管置于与心律失常的发生及持续有关的心内膜区，然后由导管上电极发放电能毁损该部位心肌组织。除了电能，还可应用激光、冷冻及微波能等。但后几种方法均较少使用。直流电消融已被射频导管消融取代。快速性心律失常的手术治疗
外科治疗快速心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。外科治疗方法包括直接针对心律失常本身以及各种间接的手术方法，后者包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，以改善血流动力学状况。此外，对长Q T间期综合征并发室性心动过速，可施行心脏胸交感神经切断术等。
一、室上性快速性心律失常患者应接受术前与术中心电生理检查，确定参与心动过速形成的部位、激动的次序和传导途径。房性心动过速异位节律电位与心房内相对局限的区域，如心耳，通过局部切除或消融可获得治愈。某些病例无法准确标测，或该部位不适宜切除或消融，或呈多个散在分布病灶，可通过手术或冷冻形成纤维化将病灶隔离(如左房隔置术)，或通过手术形成特殊传导径路，将心动过速局限化，使之无法扩展到心脏其他部位，失去形成折返的条件(如心房走廊术、心房迷宫术)。此外，亦可应用手术、冷冻等方式破坏房室结一希氏束区域，形成房室阻滞，使心动过速局限于房室结以上部位，同时植入埋藏式起搏器维持适当的心室率。
房室结内折返性心动过速的手术方式有三种：①通过暴露右心房、事先确定最早的逆行心房激动部位加以切断；②在严密心电监测下，冰冻 Konch 三角区，避免发生永久性房室阻滞；③阻断房室结与右房和房间隔的联系，使之仅与左房相连。手术的成功率约95％左右，但可能造成房室阻滞。近年来，由于射频消融技术获得迅速发展并取得显著的成功，越来越多的患者不必接受外科手术，可选择导管消融术获得治愈。
二、预激综合征 患者术前应作电生理检查确定预激的诊断，房室旁路的数目、类型、部位、是否参与心律失常，心律失常的机制，药物和其他干预措施的效果以及正常通路和旁路的功能状况等。术中进行心外膜标测，再次核实旁路的定位。手术分为切开心脏经心内膜入路与闭式经心外膜入路两种。切断旁路后再次电生理检查，确定手术是否成功以及有无其他旁路并存。对于有经验的外科医生，两种术式的死亡率均接近为零、阻断房室旁路与治愈心动过速的成功率则接近百分之一百。由于射频消融治疗预激综合征取得极大的成功，所有准备接受手术治疗的患者都应首先考虑射频消融治疗。
三、室性心动过速室速的主要病因为冠心病，无论体表心电图的表现如何，室速的起源点均位于左室或室间隔的左室面。间接手术方式，如心脏胸交感神经切断术，冠状动脉旁路移植术，室壁瘤或梗死病灶切除术等，可获60％成功率。直接手术方式包括切除与消融两种。手术成功的关键在于能否准确定位。术前与术中应作心电生理检查，发作室性心动过速时记录到最早电活动的部位。通常认为是心动过速的起源点，籍助标测引导施行心内膜切除(包括心内膜冷冻或激光技术)，尽量保留心肌收缩功能，提高手术治疗的成功率。
非冠心病引起的室速起源点可位于左室或右室，取决于原有心脏病变。例如致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)可引起右室心动过速。手术治疗方式包括单存病灶切除或将右室游离壁与心脏的其余部分隔离。手术成功率较高，死亡率较低。
长QT间期综合征患者可行左侧星状神经节切除术。某些二尖瓣脱垂患者合并室速，施行瓣膜置换术后可消除发作。

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心律失常的起搏治疗
人工心脏起搏(artificial cardiac pacing)是通过人工心脏起搏器发放入造的脉冲电流**心脏，以带动心搏的治疗方法。心脏起搏系统是由脉冲发生器(pulse generator；PG即起搏器本身)和电极．导线两大部分组成。最初的起搏器主要用于治疗缓慢的心律失常，随着起搏器技术的迅速发展出现了治疗快速的心律失常的起搏器。而且起搏器功能越来越完备，越来越接近人的生理功能。
起搏方式和起搏器名称代码随着心脏起搏技术的发展，起搏器的T作方式或类型不断增加，功能日趋复杂，为了便于从事心脏起搏器工作的医生和其他人员互相交流，制定了起搏器代码。目前通用的是1987年由北美心脏起搏电生理学会（North American Society of Pacing & Electrophysiology；NASPE）与英国心脏起搏和电生理学组(British Pacing & Electrophysiology Group；BPEG)专家委员会制定的NASPE／BPEG代码，即NBG代码。
NBG起搏器代码（1987）

位置  Ⅰ  Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ  Ⅴ
类目  起搏心腔  感知心腔  感知后  程控功能  抗快速心律
      反应方式    失常功能
字母  V=心室  V=心室  T=触发  P=简单程控  P=起搏（抗速
心律失常）
  A=心房  A=心房  I=抑制  M=多项参数程控  S=电击

  D=双腔  D=双腔  D=T+1  C=交流（遥测）  D=双重（P+S）
  O=无  O=无  O=无  R=频率适应  
        O=无  

NBG编码的应用实例
NBG编码  起搏器功能
VOOO或VOOOO  心室非同步起搏，无频率适应性，无抗快速心律失常功能
DDDM或DDDMO  多参数程控，双腔起搏，无频率适应，无抗快速心律失常功能
VVIPP  单项参数程控，R波抑制型心室按需起搏，具有抗心动过速起搏功能
DDDCP  房室全能型起搏器，具有遥测功能和抗心动过速功能
OOOPS  具有简单程控功能的心律转复除颤器
OOOPD  具有简单程控功能的心律转复，兼有抗心动过速起搏功能
VVIMD  多参数程控功能的心律转复除颤器，兼有抗心动过速起搏功能及VVI 方式起搏
VVIR或VVIRO
R波抑制型心室按需起搏器，具有频率适应性，无抗快速心律失常功能
VVIRP  R波抑制型心室按需起搏器，具有频率适应性和抗快速心律失常功能
DDDRD  房室全能型起搏器，具有频率适应性功能及抗心动过速起搏和电击复律除颤功能

永久性起搏器的主要适应证
1 抗心动过缓起搏器的适应证：永久性或间歇性三度房室传导阻滞，的二度II型房室传导阻滞，双侧束支、三束支传导阻滞，有症状尤其是Adama-Stokes综合征发作或心力衰竭和心绞痛者；病态窦房结综合征，因心律极度缓慢引起心力衰竭、意识模糊或心绞痛等症状，或者有心动过缓心动过速综合征者；反复发作性的颈动脉窦性晕厥
2 自动型抗心动过速起搏器的适应证：有症状的、反复发作的室上速，药物治疗无效或不能耐受：虽己安装了埋藏型自动除颤器仍然有反复发作的室上速，药物治疗不能防止其发作，又无其它治疗方法可供选择者。
3 植入性心律转复除颤器的适应证：非一过性或可逆性原因引起的室颤或是室速所致的心脏骤停；自发的持续性室速；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室性或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不可取；伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被I类抗心律失常药物所抑制；病因未确定的晕厥反复性发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常，而排除了其它可能引起晕厥的原因。

c****9

综合整理得好啊

c****9

:P :P :P :P

i****f

你花不少工夫吧

孙*

写的很不错啊！

w****5

总结性的发言啊

碧**笛

是颇费了一番功夫的，为大家作奉献，值得称许啊！